Informe de Posicionamiento Terapéutico de glecaprevir/pibrentasvir (Maviret®) en hepatitisC

AEMPS, 12 de marzo de 2018

Pese a los recientes avances en el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC), ésta sigue constituyendo un importante problema de salud.

En España, las cifras previas a la introducción de los nuevos tratamientos con antivirales de acción directa establecían una prevalencia de alrededor del 1% de la población, la mayoría por genotipo 1. Se calcula que sólo un 40% de los infectados en nuestro país está diagnosticado y, de estos, sólo el 50% recibe atención especializada.

Siguen detectándose nuevos casos de adquisición de la enfermedad, sobre todo entre jóvenes y adictos a drogas por vía parenteral.

Igualmente, asistimos a un fenómeno relativamente nuevo, como es el de la reinfección tras curación(1). Sin tratamiento, la enfermedad evoluciona en un número significativo de casos a cirrosis y sus complicaciones (15-30%), como insuficiencia hepática, carcinoma hepatocelular y muerte.

En la actualidad, la hepatitis C sigue siendo la principal causa de trasplante hepático en nuestro medio. La elección del tratamiento más adecuado para cada paciente, dependerá de la situación clínica del mismo, la presencia de comorbilidades y tratamientos concomitantes, la evaluación del daño hepático y el genotipo/subtipo viral, así como de la eficiencia de las distintas opciones terapéuticas.

En la actualidad, las terapias de referencia para la hepatitis crónica C son los antivirales de acción directa (AAD) en pautas libres de interferón.

Hay 3 clases diferentes de AAD: los inhibidores de proteasa NS3/4A (simeprevir (SMV), paritaprevir (PTV) y grazoprevir (GZR), voxilaprevir (VOX)), inhibidores de NS5A (daclatasvir (DCV), ledipasvir (LDV), ombitasvir (OBV), velpatasvir (VEL) y elbasvir (EBV)) y los inhibidores de la polimerasa NS5B (sofosbuvir (SOF), dasabuvir (DSV)).

Todas estas nuevas moléculas se han estudiado en diversas combinaciones entre sí, con o sin ribavirina (RBV) y con distintas duraciones de tratamiento.

En general las pautas libres de interferón muestran elevados porcentajes de respuesta viral sostenida (RVS), en la mayoría de los casos superiores al 90%, consistente tanto en los estudios como en práctica clínica real (2).

El objetivo del tratamiento es la RVS, la cual se asocia a importantes beneficios clínicos, histológicos y pronósticos para los pacientes.

Los regímenes recientemente aprobados siguen presentando algunas limitaciones, como son porcentajes de curación aún insuficientes en algunos subgrupos, necesidad en ocasiones de asociar RBV y/o usar pautas más prolongadas de tratamiento, o su aplicabilidad en pacientes con insuficiencia renal, así como la eficacia de estos tratamientos en pacientes previamente tratados con pautas libres de interferón.

Por lo tanto, la introducción de nuevas opciones terapéuticas contribuye a mejorar nuestra capacidad de respuesta frente a esta enfermedad con el objetivo final de su erradicación completa

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GLECAPREVIR /PIBRENTASVIR (MAVIRET®)

Glecaprevir/pibrentasvir(GLE/PIB) ha sido autorizado para el tratamiento de hepatitis C crónica en adultos(3). Es una combinación a dosis fija formada por 100 mg de GLE y 40 mg de PIB.

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Farmacología

Maviret® combina dos antivirales de acción directa, glecaprevir y pibrentasvir, con actividad frente a todos los genotipos de VHC (pangenotípico).  Glecaprevir (GLE) es un inhibidor pangenotípico de la proteasa de NS3/4A del VHC y que es esencial para la replicación viral. Pibrentasvir (PIB) es un inhibidor pangenotípico del NS5A del VHC, esencial para la replicación del ARN viral y el ensamblaje del virión

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Conclusión

El régimen GLE/PIB ha mostrado eficacia y seguridad en pacientes con genotipo 1-6, tanto mono como coinfectados por VIH, con y sin cirrosis compensada. No existe evidencia del uso de GLE/PIB en pacientes pediátricos, mujeres embarazadas y su uso durante la lactancia, ni en pacientes cirróticos descompensados.La eficacia en pacientes que han fracasado previamente a otros regímenes con inhibidores NS5A y/o NS3/4A se estudió principalmente en pacientes GT1.

El riesgo de fracaso virológico fue superior en aquellos expuestos a ambas clases de fármacos y con mutaciones de resistencia a ambas clases. La imposibilidad de generar un algoritmo predictivo del riesgo de fracaso virológico en función de la resistencia basal, y la ausencia de datos para GT2, 3, 5 y 6 hace que GLE/PIB no esté recomendado en pacientes previamente expuestos a inhibidores NS3/4A y/o NS5A si no se dispone de estudio de resistencias.

Una limitación común de las asociaciones inhibidor proteasa/inhibidor NS5A es el riesgo de generar resistencia a ambas clases de fármacos en pacientes que fracasan al tratamiento, especialmente en el caso de precisar un retratamiento rápido (pacientes cirróticos).

El tratamiento con GLE/PIB supone una alternativa de tratamiento en pacientes con genotipo 1-6 presentando como valor añadido la posibilidad de utilizar pautas de 8 semanas en los pacientes sin cirrosis (excepto en genotipo 3 previamente tratados) y que no es necesario añadir RBV a la pauta de tratamiento. Además, puede emplearse sin ajuste de dosis en pacientes con cualquier grado de insuficiencia renal (incluso en diálisis).

Por lo tanto, cubre una laguna terapéutica en pacientes con insuficiencia renal con genotipo 2, 3, 5 y 6 que no pueden ser tratados con grazoprevir/elbasvir y en aquellos con genotipo 1a que no toleren la RBV.

Consideraciones finales del GCPT

En las situaciones financiadas para los medicamentos indicados en el tratamiento de la hepatitis C, la elección entre los mismos se basará fundamentalmente en criterios de eficiencia

el IPT completo en http://bit.ly/2ImtzHt