Informe de Posicionamiento Terapéutico de reslizumab (Cinqaero ® ) como tratamiento adicional en el asma eosinofílica grave no controlada

IPT, 2/2018. V1

AEMPS, 9 de enero de 2018

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que intervienen diversas células y mediadores celulares y que se asocia a una hiper-respuesta de los bronquios, produciendo episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o de madrugada. Estos episodios se asocian con una obstrucción variable al flujo aéreo pulmonar, a menudo reversible de forma espontánea o con el tratamiento (1). Se estima que en España afecta aproximadamente al 4,9% de los adultos (aunque se han descrito prevalencias de hasta el 14,6% en algunas zonas geográficas) (2) y a aproximadamente al 10% de los niños, siendo mayor en las zonas costeras (3).

El objetivo del tratamiento del asma es alcanzar y mantener el control de la enfermedad lo antes posible, además de prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir al máximo su mortalidad. El tratamiento farmacológico es escalonado y debe ajustarse según el nivel de control, siendo necesaria una evaluación periódica de los pacientes con el fin de determinar si se cumplen los objetivos terapéuticos.

Los glucocorticoides inhalados (GCI) constituyen el tratamiento de elección para el control a largo plazo del asma. En los casos más graves, se emplean dosis elevadas de GCI junto con un agonista β2 adrenérgico de larga duración (LABA) (escalones 4 y 5 de la guía GINA y 5 y 6 de la guía GEMA) (1,4), pudiendo asociarse tiotropio y/o un antagonista de los receptores de leucotrienos (escalón 4 de la GINA y 5 de la GEMA) y/o administrar glucocorticoides orales (GCO) (escalón 5 de la GINA y 6 de la GEMA) (1,4).

Se denomina asma refractaria grave a la enfermedad asmática que persiste mal controlada a pesar del tratamiento con una combinación de GCI a dosis elevadas y un LABA en el último año, o bien GCO durante al menos seis meses del mismo periodo. La falta de control se objetiva mediante cualquiera de las siguientes características (5):

 inadecuado control de los síntomas (test de control del asma (ACT) <20 o cuestionario de control del asma (ACQ)>1,5),

 exacerbaciones graves frecuentes (≥ 2 exacerbaciones graves o haber recibido ≥ 2 ciclos de GCO de ≥ 3 días cada uno) en el año anterior,

 ≥ 1 hospitalización por exacerbación grave, ingreso en la unidad de cuidados intensivos o ventilación mecánica en el año anterior o

 limitación crónica al flujo aéreo (volumen espiratorio forzado en el primer segundo -VEF 1 <80% tras la administración de un broncodilatador).

En nuestro medio, la prevalencia de pacientes con asma grave no controlada es del 3,9% del total de la población asmática (6). El asma eosinofílica representa aproximadamente el 25% de los pacientes con asma grave y se caracteriza por la presencia de eosinófilos en las biopsias bronquiales y esputo a pesar de dosis altas de glucocorticoides. Suele ser de inicio tardío y puede asociarse con pólipos nasales, rinosinusitis e infecciones del tracto respiratorio (4,5).

Hasta la fecha, el único principio activo autorizado específicamente para el asma eosinofílica era mepolizumab, un anticuerpo monoclonal antagonista de la interleucina 5 (IL-5) que se administra por vía subcutánea indicado como tratamiento adicional en pacientes adultos con asma eosinofílica refractaria grave (7).

Reslizumab (Cinqaero®)

Reslizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que ha sido autorizado como tratamiento adicional en pacientes adultos con asma eosinofílica grave no controlada a pesar del tratamiento con dosis altas de GCI y otro fármaco para el control del asma (ver sección 5.1 de la ficha técnica).Se trata de un tratamiento de mantenimiento que no debe ser utilizado para tratar las exacerbaciones agudas de asma.

Se presenta como concentrado para solución para perfusión, y se administra por vía intravenosa. La dosis ha de ajustarse en función del peso corporal, siendo la posología recomendada de 3 mg/kg de peso cada 4 semanas. Debe administrarse por un profesional sanitario que pueda manejar las posibles reacciones de hipersensibilidad, incluyendo posibles casos de anafilaxia.

Ha de ser prescrito por facultativos con experiencia en el diagnóstico y tratamiento del asma eosinofílica refractaria grave.

Reslizumab está indicado como tratamiento de larga duración, debiendo reconsiderarse la necesidad de continuar con el tratamiento al menos una vez al año teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad y el grado de control de las exacerbaciones (8).

Farmacología

Reslizumab se une específicamente a la IL-5 (la principal citoquina moduladora de los eosinófilos en sangre y tejidos), impidiendo su unión a la superficie de los eosinófilos, lo que da lugar a una reducción en la producción y supervivencia de los mismos (8).

Conclusión

Reslizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que, administrado mediante perfusión intravenosa, en pacientes adultos con asma eosinofílica grave no controlada a pesar de tratamiento con dosis altas de GCI+LABA y/o GCO, ha demostrado un efecto relevante en comparación con placebo en la reducción de exacerbaciones y mejorías significativas de la función pulmonar en pacientes con niveles basales de eosinófilos elevados.

En ausencia de comparaciones directas, no puede establecerse si existen o no diferencias con respecto a mepolizumab, el otro principio activo autorizado específicamente para esta patología, presentando como limitaciones frente a mepolizumab subcutáneo la necesidad de administración por vía intravenosa, así como la ausencia de datos que avalen un efecto en la reducción del uso de GCO que sí están disponibles para mepolizumab. Estas limitaciones deberán tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el tratamiento. Dado que reslizumab y mepolizumab comparten mecanismo de acción (inhibidores de la IL-5), no se recomienda su administración concomitante, no existiendo tampoco datos de uso de modo secuencial.

Por todo ello, reslizumab, al igual que mepolizumab, debe considerarse una última línea de tratamiento en pacientes con asma eosinofílica grave no controlada a pesar del tratamiento recomendado por las guías actuales, y cuyo fenotipo eosinofílico haya sido caracterizado adecuadamente.

Consideraciones f inales del GCPT

Tras un estudio farmacoeconómico y teniendo en cuenta el elevado impacto presupuestario de su introducción en terapéutica, parece necesario utilizar los inhibidores de IL-5 (mepolizumab, reslizumab) priorizando a los pacientes con asma eosinofílica refractaria grave que presenten eosinofilia (≥500 células/μL en sangre), en los que la eficacia y la eficiencia resultan netamente superiores al resto.

En pacientes con asma eosinofílica grave y refractaria, con niveles de esosinófilos entre 400-500/μL, pero con más de dos exacerbaciones graves en el último año que requieran el uso ≥2 ciclos de corticosteroides orales o sistémicos o aumento de la dosis de mantenimiento del mismo durante al menos 3 días, o más de 1 exacerbación grave que requiera hospitalización, ingreso en la uci o ventilación mecánica, podría valorarse individualizadamente su uso si se aprecia un control muy deficiente del asma, refractario a las demás opciones disponibles. En todo caso, la selección entre reslizumab y mepolizumab se basará en criterios de eficiencia. En pacientes con asma eosinofílica grave y refractaria con niveles de eosinófilos menores de 400 células/microlitro, reslizumab no ha demostrado ser superior a placebo en cuanto a mejora de la función pulmonar, lo que apoya que reslizumab sólo es efectivo en pacientes con el fenotipo de asma eosinofílica con niveles elevados de eosinófilos.

En pacientes con asma eosinofílico, que sea además mediada por IgE, candidatos a recibir inhibidores de IL-5 u omalizumab, la selección tendrá en cuenta criterios de eficiencia.

el informe completo en http://bit.ly/2mfrBiL