Intervenciones farmacológicas para el tratamiento de la ludopatía y el juego compulsivo
sta revisión proporciona un apoyo preliminar al uso de antagonistas de los opiáceos (naltrexona, nalmefeno) y antipsicóticos atípicos (olanzapina) para producir mejorías a corto plazo en la gravedad de los síntomas de ludopatía, aunque la falta de evidencia disponible impide establecer conclusiones con respecto al grado en que estos agentes farmacológicos pueden mejorar otros índices relacionados con el juego o el funcionamiento psicológico. Por el contrario, los resultados no son concluyentes en lo que respecta a los efectos de los estabilizadores del estado de ánimo (incluidos los anticonvulsivos) en el tratamiento de la ludopatía o el juego compulsivo, y la evidencia que respalda la eficacia de los antidepresivos es limitada. Cochrane Database Syst Rev, 22 de septiembre de 2022
Antecedentes
En la práctica clínica se han empleado intervenciones farmacológicas para tratar la ludopatía y el juego compulsivo. A pesar de que hay disponibles varias revisiones sobre la eficacia de las intervenciones farmacológicas para la ludopatía o el juego compulsivo, pocas han empleado estrategias de búsqueda sistemática o han comparado diferentes categorías de intervenciones farmacológicas. Por lo tanto, las revisiones sistemáticas con evidencia de calidad alta son fundamentales para orientar sobre la eficacia de las diversas intervenciones farmacológicas para la ludopatía o el juego compulsivo.
Objetivos
Los objetivos principales de la revisión eran: (1) examinar la eficacia de las principales categorías de intervenciones solo farmacológicas (antidepresivos, antagonistas de los opiáceos, estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos atípicos) para la ludopatía o el juego compulsivo, en relación con las condiciones control con placebo; y (2) examinar la eficacia de estas categorías principales en relación con las demás.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Trastornos mentales comunes (Cochrane Common Mental Disorders), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), Ovid MEDLINE, Embase y PsycINFO (todos los años hasta el 11 de enero de 2022).
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos aleatorizados que evaluaron una intervención farmacológica para el tratamiento de la ludopatía o el juego compulsivo. Las condiciones control elegibles incluían grupos de control con placebo o comparaciones con otra categoría de intervención farmacológica.
Obtención y análisis de los datos
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar, que incluye la extracción sistemática de las características y los resultados de los estudios incluidos y la evaluación del riesgo de sesgo. El desenlace principal de la revisión fue la reducción de la gravedad de los síntomas de ludopatía. Los desenlaces secundarios fueron la reducción del gasto en el juego, la frecuencia de juego, el tiempo dedicado al juego, los síntomas depresivos, los síntomas de ansiedad y el deterioro funcional, así como la respuesta al tratamiento. Se evaluaron los efectos del tratamiento para los desenlaces continuos y dicotómicos mediante la diferencia de medias estandarizada (DME) y las razones de riesgos (RR), respectivamente, con el uso de metanálisis de efectos aleatorios. Se requería un mínimo de dos efectos independientes del tratamiento para realizar un metanálisis (en este resumen solo se informan los resultados del metanálisis).
Resultados principales
Se incluyeron 17 estudios en la revisión (n = 1193 asignados al azar) que informaron datos de desenlaces programados para el final del tratamiento. El tratamiento varió de siete a 96 semanas.
Antidepresivos: Seis estudios (n = 268) evaluaron los antidepresivos, con evidencia de certeza muy baja a baja que indica que los antidepresivos no eran más eficaces que el placebo después del tratamiento en: la gravedad de los síntomas de ludopatía (DME ‐0,32; IC del 95%: ‐0,74 a 0,09, n = 225), el gasto en el juego (DME ‐0,27; IC del 95%: ‐0,60 a 0,06, n = 144), los síntomas depresivos (DME ‐0,19; IC del 95%: ‐0,60 a 0,23, n = 90), el deterioro funcional (DME ‐0,15; IC del 95%: ‐0,53 a 0,22, n = 110) ni la respuesta al tratamiento (RR 1,24; IC del 95%: 0,93 a 1,66, n = 268).
Antagonistas de los opiáceos: Cuatro estudios (n = 562) evaluaron los antagonistas de los opiáceos, con evidencia de certeza muy baja a baja que mostró un efecto beneficioso medio del tratamiento sobre la gravedad de los síntomas de ludopatía en relación con el placebo después del tratamiento (DME ‐0,46; IC del 95%: ‐0,74 a ‐0,19; n = 259), pero sin diferencias entre los grupos en el estado de respuesta (RR 1,65; IC del 95%: 0,86 a 3,14; n = 562).
Estabilizadores del estado de ánimo: Dos estudios (n = 71) evaluaron los estabilizadores del estado de ánimo (incluidos los anticonvulsivantes), con evidencia de certeza muy baja que indica que los estabilizadores del estado de ánimo no fueron más efectivos que el placebo después del tratamiento: gravedad de los síntomas de ludopatía (DME ‐0,92; IC del 95%: ‐2,24 a 0,39; n = 71), síntomas depresivos (DME ‐0,15; IC del 95%: ‐1,14 a 0,83; n = 71) y síntomas de ansiedad (DME ‐0,17; IC del 95%: ‐0,64 a 0,30; n = 71).
Antipsicóticos atípicos: Dos estudios (n = 63) evaluaron el antipsicótico atípico olanzapina, con evidencia de certeza muy baja que mostró un efecto beneficioso medio del tratamiento en la gravedad de los síntomas de ludopatía en relación con el placebo después del tratamiento (DME ‐0,59; IC del 95%: ‐1,10 a ‐0,08; n = 63).
Efectividad comparativa: Dos estudios (n = 62) compararon los antidepresivos con los antagonistas de los opiáceos, con evidencia de certeza muy baja que indicó que los antidepresivos no fueron más efectivos que los antagonistas de los opiáceos en los síntomas depresivos (DME 0,22; IC del 95%: ‐0,29 a 0,72; n = 62) o los síntomas de ansiedad (DME 0,21; IC del 95%: ‐0,29 a 0,72; n = 62) después del tratamiento. Dos estudios (n = 58) compararon los antidepresivos con los estabilizadores del estado de ánimo (incluidos los anticonvulsivantes), con evidencia de certeza muy baja que indicó que los antidepresivos no fueron más efectivos que los estabilizadores del estado de ánimo en los síntomas depresivos (DPE 0,02; IC del 95%: ‐0,53 a 0,56; n = 58) o los síntomas de ansiedad (DPE 0,16; IC del 95%: ‐0,39 a 0,70; n = 58) después del tratamiento.
Tolerabilidad y eventos adversos: Se informaron varios efectos adversos comunes por parte de los participantes que recibieron antidepresivos (p. ej., cefaleas, náuseas, diarrea/problemas gastrointestinales) y antagonistas de los opiáceos (p. ej., náuseas, sequedad bucal, estreñimiento). Había poca consistencia en los tipos de efectos adversos presentados por los participantes que recibieron estabilizadores del estado de ánimo (p. ej., cansancio, cefaleas, dificultades de concentración) o antipsicóticos atípicos (p. ej., neumonía, sedación, aumento de la hipomanía). La interrupción del tratamiento debido a estos eventos adversos fue mayor en el caso de los antagonistas de los opiáceos (10% a 32%), seguidos de los antidepresivos (4% a 31%), los antipsicóticos atípicos (14%) y los estabilizadores del estado de ánimo (13%).
Conclusiones de los autores
Esta revisión proporciona un apoyo preliminar al uso de antagonistas de los opiáceos (naltrexona, nalmefeno) y antipsicóticos atípicos (olanzapina) para producir mejorías a corto plazo en la gravedad de los síntomas de ludopatía, aunque la falta de evidencia disponible impide establecer conclusiones con respecto al grado en que estos agentes farmacológicos pueden mejorar otros índices relacionados con el juego o el funcionamiento psicológico. Por el contrario, los resultados no son concluyentes en lo que respecta a los efectos de los estabilizadores del estado de ánimo (incluidos los anticonvulsivos) en el tratamiento de la ludopatía o el juego compulsivo, y la evidencia que respalda la eficacia de los antidepresivos es limitada. Sin embargo, estas conclusiones se basan en evidencia de certeza muy baja a baja caracterizada por un escaso número de estudios incluidos, un alto riesgo de sesgo, tamaños muestrales agrupados modestos, estimaciones poco precisas, heterogeneidad moderada entre los estudios y la exclusión de participantes con comorbilidades psiquiátricas. Además, no había suficientes estudios para realizar metanálisis sobre muchas medidas de desenlace; para comparar la eficacia entre y dentro de las principales categorías de intervenciones; para explorar los efectos de la posología; o para examinar los efectos más allá del postratamiento. Estas limitaciones indican que, a pesar de las recomendaciones relacionadas con la administración de antagonistas de los opiáceos en el tratamiento de la ludopatía o el juego compulsivo, las intervenciones farmacológicas se deben administrar con precaución y teniendo muy en cuenta las necesidades del paciente. Es necesario contar con una base de evidencia más amplia y metodológicamente rigurosa, con períodos de evaluación más prolongados, antes de poder sacar conclusiones definitivas sobre la efectividad y la durabilidad de los tratamientos farmacológicos para la ludopatía o el juego compulsivo.
La revisión sistemática
Dowling N, Merkouris S, Lubman D, et al. Pharmacological interventions for the treatment of disordered and problem gambling. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Sep 22;9:CD008936. doi: 10.1002/14651858.CD008936.pub2.