1) El estudio ECLIPSE:
Antecedentes: la fenitoína es el anticonvulsivo intravenoso de segunda línea recomendado para el tratamiento del estado epiléptico convulsivo pediátrico en el Reino Unido; sin embargo, algunas evidencias sugieren que el levetiracetam podría ser una alternativa efectiva y segura. Este ensayo comparó la eficacia y la seguridad de la fenitoína y el levetiracetam para el tratamiento de segunda línea del estado epiléptico convulsivo pediátrico.
Métodos: este ensayo clínico aleatorizado de etiqueta abierta se realizó en 30 departamentos de emergencia del Reino Unido en centros de atención secundaria y terciaria. Los participantes de 6 meses a menos de 18 años, con estado epiléptico convulsivo que requiere tratamiento de segunda línea, fueron asignados aleatoriamente (1: 1) utilizando un programa de asignación al azar generado por computadora para recibir levetiracetam (40 mg / kg durante 5 min) o fenitoína (20 mg / kg durante al menos 20 min), estratificado por centro. El resultado primario fue el tiempo desde la asignación al azar hasta el cese del estado epiléptico convulsivo, analizado en la población modificada por intención de tratar (excluyendo a los que no requirieron tratamiento de segunda línea después de la asignación al azar y los que no dieron su consentimiento). Este ensayo está registrado con ISRCTN, número ISRCTN22567894.
Resultados: entre el 17 de julio de 2015 y el 7 de abril de 2018, se evaluó la elegibilidad de 1432 pacientes. Después de la exclusión de pacientes no elegibles, 404 pacientes fueron asignados al azar. Después de la exclusión de los que no requirieron tratamiento de segunda línea y de los que no dieron su consentimiento, 286 participantes asignados al azar recibieron tratamiento y tenían datos disponibles: 152 asignados a levetiracetam y 134 a fenitoína. El estado epiléptico convulsivo se terminó en 106 (70%) niños en el grupo de levetiracetam y en 86 (64%) en el grupo de fenitoína. El tiempo medio desde la asignación al azar hasta el cese del estado epiléptico convulsivo fue de 35 minutos (IIC 20 a no evaluable) en el grupo de levetiracetam y de 45 minutos (24 a no evaluable) en el grupo de fenitoína (cociente de riesgo 1.20, IC95% 0.91 –1.60; p = 0.20). Un participante que recibió levetiracetam seguido de fenitoína murió como resultado de un edema cerebral catastrófico no relacionado con ninguno de los tratamientos. Un participante que recibió fenitoína tuvo reacciones adversas graves relacionadas con el tratamiento del estudio (hipotensión considerada como amenaza de vida potencial [una reacción adversa grave] y aumento de las convulsiones focales y disminución de la conciencia considerada como médicamente significativa [una sospecha de reacción adversa inesperada]).
Interpretación: aunque el levetiracetam no fue significativamente superior a la fenitoína, los resultados, junto con los perfiles de seguridad informados previamente y la facilidad comparativa de administración de levetiracetam, sugieren que podría ser una alternativa apropiada a la fenitoína como el anticonvulsivo de segunda línea de primera elección en el tratamiento del estado epiléptico convulsivo pediátrico.
Fondos: Instituto Nacional de Investigación en Salud programa de Evaluación de Tecnologías de la Salud.
El artículo original:Lyttle, Mark DPereira, Matthew et al. Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of paediatric convulsive status epilepticus (EcLiPSE): a multicentre, open-label, randomised trial. The Lancet , Volume 393 , Issue 10186 , 2125 – 2134
Disponible en: http://bit.ly/2HInxCV
2) El estudio CONSEPT:
Antecedentes: la fenitoína es el estándar actual de atención para el tratamiento de segunda línea del estado epiléptico convulsivo pediátrico después del fracaso de las benzodiazepinas de primera línea, pero solo es eficaz en el 60% de los casos y se asocia con efectos adversos considerables. Un anticonvulsivo más nuevo, levetiracetam, puede administrarse más rápidamente, es potencialmente más eficaz y tiene un perfil de efectos adversos más tolerable. El objetivo fue determinar si fenitoína o levetiracetam es el tratamiento de segunda línea superior para el estado epiléptico convulsivo pediátrico.
Métodos: ConSEPT fue un ensayo controlado aleatorizado, multicéntrico, abierto, realizado en 13 departamentos de emergencia en Australia y Nueva Zelanda. Los niños de edades comprendidas entre los 3 meses y los 16 años, con estado epiléptico convulsivo y fracaso del tratamiento con benzodiazepinas de primera línea, se asignaron al azar (1: 1) mediante un secuenciación aleatoria de bloques (tamaños de bloque 2 y 4) generada por computadora, estratificados por sitio y edad (≤5 años,> 5 años), para recibir 20 mg / kg de fenitoína (infusión intravenosa o intraósea durante 20 min) o 40 mg / kg de levetiracetam (infusión intravenosa o intraósea durante 5 min). El resultado primario fue el cese clínico de la actividad convulsiva 5 minutos después de completar la infusión del fármaco del estudio. El análisis fue por intención de tratar. Este ensayo está registrado en el Registro de ensayos clínicos de Australia y Nueva Zelanda, número ACTRN12615000129583.
Resultados: entre el 19 de marzo de 2015 y el 29 de noviembre de 2017, 639 niños se presentaron a los departamentos de emergencia participantes con estado epiléptico convulsivo; 127 se perdieron y 278 no cumplieron con los criterios de elegibilidad. Los padres de un niño se negaron a dar su consentimiento y dejaron a 233 niños (114 asignados a fenitoína y 119 asignados a levetiracetam) en la población por intención de tratar. El cese clínico de la actividad convulsiva se produjo 5 min después de completar la infusión del fármaco del estudio en 68 (60%) pacientes en el grupo de fenitoína y 60 (50%) pacientes en el grupo de levetiracetam (diferencia de riesgo −9.2% [IC95% - 21.9 a 3.5]; p = 0.16). Un participante en el grupo de fenitoína murió a los 27 días debido a una encefalitis hemorrágica; esta muerte no se creía debida a la droga del estudio. No hubo otros eventos adversos graves.
Interpretación: el levetiracetam no es superior a la fenitoína para el tratamiento de segunda línea del estado epiléptico convulsivo pediátrico.
Fondos: Consejo de Investigación de la Salud de Nueva Zelanda, A + Trust, la Fundación de Medicina de Emergencia, el Fondo de Práctica Privada del Hospital de Townsville, el Fondo de Beneficencia Eric Ormond Baker y la Fundación del Hospital Princess Margaret.
El estudio original:
Dalziel SR, Borland ML, Furyk J, et al. Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of convulsive status epilepticus in children (ConSEPT): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2019; (published online April 17.) http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30722-6
Disponible en: http://bit.ly/2XbAKtc