Malformación arteriovenosa cerebral no rota: ¿esperar o intervenir?
En un seguimiento a más de cuatro años, el ensayo ARUBA demostró que el tratamiento médico solo sigue siendo superior al tratamiento intervencionista para la prevención de muerte o accidente cerebrovascular sintomático en pacientes con una malformación arteriovenosa cerebral no rota. The Lancet Neurology, julio de 2020.
Resumen
Antecedentes: en un ensayo aleatorizado de malformaciones arteriovenosas cerebrales sin ruptura (ARUBA), la asignación al azar se detuvo en un seguimiento medio de 33,3 meses después de que un análisis intermedio previamente especificado mostrara que el tratamiento médico solo era superior a la combinación de tratamiento médico y terapia intervencionista para prevenir accidente cerebrovascular sintomático o muerte. El objetivo fue estudiar si estas diferencias persistieron durante el seguimiento de 5 años.
Métodos: ARUBA fue un ensayo aleatorizado no ciego realizado en 39 centros clínicos en nueve países. Los adultos (edad ≥18 años) diagnosticados con una malformación arteriovenosa cerebral no rota, que nunca se habían sometido a terapia intervencionista y que los centros clínicos participantes consideraban adecuados para la intervención para erradicar la lesión, fueron elegibles para su inclusión. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente (1: 1) por un sistema de recopilación de datos basado en la web, estratificado por centro clínico en un diseño de bloque permutado aleatorio con tamaños de bloque de dos, cuatro y seis, a tratamiento médico solo o con terapia intervencionista (neurocirugía, embolización o radioterapia estereotáctica, sola o en cualquier combinación, secuencia o número). Aunque los pacientes e investigadores en un centro dado no estaban enmascarados para la asignación del tratamiento, los investigadores en otros centros y aquellos en el centro de coordinación clínica no fueron informados de la asignación o los resultados en ninguno de los centros. El resultado primario fue el tiempo hasta la muerte o un accidente cerebrovascular sintomático confirmado por imágenes, evaluado por un neurólogo en cada centro no involucrado en el manejo de la atención de los participantes y monitoreado por un comité independiente utilizando un enfoque adaptativo con análisis provisionales. La inscripción comenzó el 4 de abril de 2007 y se detuvo el 15 de abril de 2013, después de lo cual el seguimiento continuó hasta el 15 de julio de 2015. Todos los análisis fueron por intención de tratar. Este ensayo está registrado en ClinicalTrials.gov, NCT00389181.
Resultados: de 1740 pacientes seleccionados, 226 fueron aleatorizados a tratamiento médico solo (n = 110) o tratamiento médico más terapia intervencionista (n = 116). Durante un seguimiento medio de 50.4 meses (SD 22.9), la incidencia de muerte o accidente cerebrovascular sintomático fue menor con el tratamiento médico solo (15 de 110, 3.39 por 100 pacientes-año) que con el tratamiento médico con terapia intervencionista (41 de 116, 12.32 por 100 pacientes-año; cociente de riesgos 0.31, IC95% 0.17 a 0.56). Dos pacientes en el grupo de tratamiento médico y cuatro en el grupo de terapia intervencionista (dos atribuidos a la intervención) murieron durante el seguimiento. Los eventos adversos se observaron con menos frecuencia en pacientes asignados al tratamiento médico en comparación con la terapia intervencionista (283 frente a 369; 58.97 frente a 78.73 por 100 pacientes-año; diferencia de riesgo −19.76, IC95% −30.33 a – 9.19).
Interpretación: después de un seguimiento prolongado, el ensayo ARUBA demostró que el tratamiento médico solo sigue siendo superior al tratamiento intervencionista para la prevención de muerte o accidente cerebrovascular sintomático en pacientes con una malformación arteriovenosa cerebral no rota. Los datos relacionados con la disparidad en los resultados deberían afectar la práctica especializada estándar y la información presentada a los pacientes. Los riesgos y las diferencias a más largo plazo entre los dos enfoques terapéuticos siguen siendo inciertos.
Fondos: Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares para la fase de aleatorización y Fondo de Proyectos Vitales para la fase de seguimiento.
El estudio original:
Mohr JP, Overbey JR, Hartmann A, et al. Medical management with interventional therapy versus medical management alone for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): final follow-up of a multicentre, non-blinded, randomised controlled trial. The Lancet Neurology 2020; 19 (7):573-581.
Disponible en: https://bit.ly/3eqjJDY