Manejo quirúrgico versus no quirúrgico para pacientes con obstrucción intestinal maligna

Resumen

Antecedentes: la obstrucción maligna del intestino delgado tiene un mal pronóstico y se asocia con múltiples síntomas relacionados. El enfoque de tratamiento óptimo a menudo no está claro. Nuestro objetivo fue comparar el manejo quirúrgico versus no quirúrgico con el objetivo de determinar el enfoque óptimo para el manejo de la obstrucción intestinal maligna.

Métodos: S1316 fue un ensayo pragmático de efectividad comparativa realizado dentro de la Red Nacional de Ensayos de Cáncer en 30 hospitales y centros de investigación del cáncer en los EE. UU., México, Perú y Colombia. Los participantes tenían un cáncer primario intraabdominal o retroperitoneal confirmado mediante informe anatomopatológico y enfermedad intestinal maligna; tenían 18 años o más con un estado funcional de Zubrod de 0 a 2 dentro de la semana anterior a la admisión; tenían indicación quirúrgica; y se consideró que ambas alternativas der tratamiento estaban equilibradas (equipoise). Los participantes fueron asignados al azar (1:1) al tratamiento quirúrgico o no quirúrgico utilizando un algoritmo de equilibrio dinámico, equilibrando el tipo de tumor primario. A los pacientes que rechazaron el consentimiento para la asignación aleatoria se les ofreció una estrategia de observación prospectiva, con elección por el paciente. El resultado primario fue el número de días con vida y fuera del hospital (buenos días) a los 91 días. Los análisis se basaron en modelos de regresión de Cox, logísticos y lineales por intención de tratar que combinaron datos de ambas vías y se ajustaron para posibles factores de confusión. Las complicaciones del tratamiento se evaluaron en todos los pacientes analizados en el estudio. Este estudio completo está registrado en ClinicalTrials.gov, NCT02270450.

Resultados: desde el 11 de mayo de 2015 hasta el 27 de abril de 2020, se inscribieron 221 pacientes (143 [65 %] eran mujeres y 78 [35 %] eran hombres). Hubo 199 participantes evaluables: 49 en la vía aleatoria (24 con cirugía y 25 sin cirugía) y 150 en la vía de elección del paciente (58 con cirugía y 92 sin cirugía). No se observaron diferencias entre la cirugía y la no cirugía para el resultado primario de días buenos: media de 42,6 días (DE 32,2) en el grupo aleatorizado a cirugía; 43,9 días (29,5) en el grupo aleatorizado a no-cirugía; 54,8 días (27,0) en el grupo de cirugía a elección del paciente y 52,7 días (30,7) en el grupo sin cirugía a elección del paciente (diferencia media ajustada 2,9 días buenos adicionales en cirugía versus no cirugía [IC 95% –5,5 a 11,3], p=0,50). Durante su estadía inicial en el hospital, seis participantes fallecieron, cinco debido a la progresión del cáncer (cuatro pacientes de la vía aleatoria, dos en cada grupo de tratamiento y uno de la vía de elección del paciente, en el grupo de cirugía) y uno debido complicaciones del tratamiento de obstrucción intestinal maligna (vía no quirúrgica de elección del paciente). La complicación más común del tratamiento de la obstrucción intestinal maligna de grado 3-4 fue la anemia (tres [6 %] pacientes en la vía aleatoria, todos en el grupo quirúrgico, y cinco [3 %] pacientes en la vía de elección del paciente, cuatro en el grupo quirúrgico y uno en el grupo no quirúrgico).

Interpretación: en nuestro estudio, si los pacientes recibieron un abordaje de tratamiento quirúrgico o no quirúrgico no influyó en los buenos días durante los primeros 91 días posteriores al registro. Estos hallazgos deben informar las decisiones de tratamiento para pacientes hospitalizados con obstrucción intestinal maligna.

Fondos: Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica y el Instituto Nacional del Cáncer.

El artículo original:

Krouse RS, Anderson GL, Arnold KB, et al. Surgical versus non-surgical management for patients with malignant bowel obstruction (S1316): a pragmatic comparative effectiveness trial. The Lancet Gastroenterology & Hepatology August 01, 2023. DOI:https://doi.org/10.1016/S2468-1253(23)00191-7

Disponible en: https://n9.cl/4wwfp