Metformina en diabetes tipo 1

El agregado de metformina al tratamiento insulínico no se tradujo en un mejor control glucémico global ni en un efecto significativo en el grosor miointimal carotídeo.

The Lancet Diabetes & Endocrinology, 11 de junio de 2017

Resumen

Antecedentes: la metformina podría reducir el requerimiento de insulina y mejorar la glucemia en pacientes con diabetes tipo 1, pero se desconoce si tiene beneficios cardiovasculares. Nuestro objetivo fue investigar si el tratamiento con metformina (añadido a la terapia con insulina titulada) redujo la aterosclerosis, medida por la progresión del grosor íntima-media de la arteria carótida común (GIMCC) en adultos con diabetes tipo 1 con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

Métodos: REMOVAL fue un estudio doble ciego, controlado con placebo, realizado en 23 clínicas de diabetes de cinco países (Australia, Canadá, Dinamarca, Países Bajos y Reino Unido). Los adultos de 40 años o más con diabetes tipo 1 de al menos 5 años de duración y al menos tres de diez factores de riesgo cardiovasculares específicos fueron asignados al azar (vía un sistema interactivo de respuesta vocal) a metformina oral 1000 mg dos veces al día o placebo. Los participantes y el personal del sitio fueron enmascarados a la asignación del tratamiento. El resultado primario fue el promedio de la GIMCC, cuantificada anualmente durante 3 años, analizada en una población de intención de tratar modificada (todos los participantes asignados al azar con datos post-asignación al azar disponibles para el resultado de interés en cualquier momento dado, adherencia posterior o participación en el estudio), utilizando medidas de regresión repetidas. Los resultados secundarios fueron HbA1c, colesterol LDL, tasa de filtración glomerular estimada (eGFR), microalbuminuria incidente (no informada), retinopatía incidente, peso corporal, dosis de insulina y función endotelial, también analizados en todos los participantes con datos postoperatorios disponibles para el resultado de Interés en cualquier momento dado.

Resultados: entre el 14 de diciembre de 2011 y el 24 de junio de 2014, 493 participantes entraron en un período de 3 meses para optimizar el factor de riesgo y el control glucémico (placebo simple ciego en el último mes). De 428 pacientes asignados aleatoriamente, 219 fueron asignados a metformina y 209 a placebo. La progresión del GIMCC medio no se redujo significativamente con metformina (-0,005 mm por año, IC95%: -0,012 a 0,002; p = 0,1664), aunque el GIMCC máximo (resultado terciario preestablecido) se redujo significativamente (-0,113 mm por año, -0,024 a -0,003, p = 0,0093). HbA1c (media 8 ± 1% [SD 0,9] para la metformina y 8,0% [0,8] para el placebo al inicio) se redujo en promedio durante 3 años por metformina (-0,13%, IC95% -0,22 a -0,037; p = 0,0060), pero esto se explicó por una reducción en el punto temporal de 3 meses (-0,24%, -0,34 a -0,13; p <0 0001) que no se mantuvo después (p = 0, 0163 para la interacción visita-tratamiento). El peso corporal (-1,17 kg, IC95% -1,66 a -0,69; p <0,0001) y el colesterol LDL (-0,13 mmol / L, -0,24 a -0,03; p = 0,0117) se redujeron con metformina durante los 3 años de tratamiento, y se incrementó el eGFR (4,0 mL / min por 1,73m², 2,19 a 5,82; p <0,0001). El requerimiento de insulina no se redujo en promedio durante los 3 años (-0,005 unidades por kg, IC95%: -0,022 a 0,125; p = 0,445), pero sí hubo una interacción visita-tratamiento significativa P = 0,0018). No hubo efecto sobre la función endotelial, medida por el índice de hiperemia reactiva, ni sobre la retinopatía. La interrupción del tratamiento en 59 (27%) participantes con metformina versus 26 (12%) con placebo (p = 0,0002) se debió principalmente a un exceso de efectos adversos gastrointestinales y no hubo aumento de la hipoglucemia con metformina. Se produjeron cinco muertes entre los pacientes asignados a la metformina y dos entre los asignados al placebo; ninguna fue evaluada por los investigadores principales como relacionada con la medicación del estudio.

Interpretación: estos datos no apoyan el uso de metformina para mejorar el control glucémico en adultos con diabetes tipo 1 de larga data, como sugieren las pautas actuales, pero sugieren que podría tener un rol más amplio en el manejo del riesgo cardiovascular.

El estudio original:

Petrie, John RNickerson, H et al. Cardiovascular and metabolic effects of metformin in patients with type 1 diabetes (REMOVAL): a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2017, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30194-8.

Disponible en: http://bit.ly/2rmOL6C