Modalidad de ventilación mecánica en el síndrome de distress respiratorio agudo

Una estrategia con reclutamiento pulmonar y PEEP titulada tuvo mayor mortalidad a los 28 días que la modalidad estándar de ventilación con PEEP baja.

JAMA, 27 de septiembre de 2017

Resumen

Importancia: los efectos de las maniobras de reclutamiento y de la titulación de la presión expiratoria final positiva (PEEP) sobre los resultados clínicos en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) siguen siendo inciertos.

Objetivo: determinar si el reclutamiento pulmonar asociado con la titulación de PEEP de acuerdo con la mejor compliance respiratoria disminuye la mortalidad a los 28 días de los pacientes con SDRA moderado a severo, en comparación con una estrategia convencional de PEEP baja.

Diseño, ámbito y participantes: ensayo multicéntrico, aleatorizado realizado en 120 unidades de cuidados intensivos (UCI) de 9 países desde el 17 de noviembre de 2011 hasta el 25 de abril de 2017, reclutando adultos con SDRA moderado a severo.

Intervenciones: una estrategia experimental con una maniobra de reclutamiento pulmonar y titulación de PEEP según la mejor compliance respiratoria (n = 501, grupo experimental) o una estrategia de control de PEEP bajo (n = 509). Todos los pacientes recibieron ventilación con control de volumen hasta el destete.

Principales resultados y medidas: el resultado primario fue mortalidad por todas las causas a los 28 días. Los resultados secundarios fueron la duración de la estadía en UCI y en el hospital; días sin ventilador hasta el día 28; neumotórax que requiriera drenaje dentro de los 7 días; barotrauma dentro de los 7 días; y mortalidad en UCI, en el hospital, y a los 6 meses.

Resultados: un total de 1010 pacientes (37,5% mujeres, edad promedio [DS] 50,9 [17,4] años) fueron reclutados y seguidos. A los 28 días, 277 de 501 pacientes (55,3%) en el grupo experimental y 251 de 509 pacientes (49,3%) en el grupo control habían fallecido (hazard ratio [HR] 1,20; IC95%: 1,01-1,42; P = .041). En comparación con el grupo control, la estrategia del grupo experimental aumentó la mortalidad a los 6 meses (65,3% vs 59,9%, HR 1,18, IC95% 1,01 a 1,38, P = 0,04), disminuyó el número de días libres de respirador (5,3 vs 6,4; diferencia −1.1; IC95% −2.1 a −0.1; P = .03); aumentó el riesgo de neumotórax que requiere drenaje (3,2 frente a 1,2%, diferencia de 2,0%, IC95% 0,0% a 4,0%, P = 0,03), y el riesgo de barotrauma (5,6% vs 1,6%, diferencia, 4,0%, IC95%, 1,5% a 6,5%, P = 0,001). No hubo diferencias significativas en la duración de la estancia en UCI, la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad en la UCI y la mortalidad intrahospitalaria.

Conclusiones y relevancia: en pacientes con SDRA moderado a severo, una estrategia con reclutamiento pulmonar y PEEP titulada en comparación con una estrategia de PEEP baja aumentó la mortalidad por todas las causas de 28 días. Estos hallazgos no apoyan el uso rutinario de la maniobra de reclutamiento pulmonar y titulación de PEEP en estos pacientes.

El estudio original:

Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress SyndromeA Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online September 27, 2017. doi:10.1001/jama.2017.14171

Disponible en: http://bit.ly/2y7H4ZJ