Momento óptimo de la anticoagulación tras un accidente cerebrovascular isquémico agudo con fibrilación auricular

Resumen

Antecedentes: El momento óptimo de la anticoagulación para pacientes con ACV isquémico agudo con fibrilación auricular es incierto. Investigamos la eficacia y seguridad del inicio temprano en comparación con el inicio tardío de anticoagulantes orales directos (ACOD) en pacientes con ACV isquémico agudo asociado con fibrilación auricular.

Métodos: Realizamos un ensayo controlado aleatorizado de fase 4, multicéntrico, abierto, de punto final ciego, de grupos paralelos en 100 hospitales del Reino Unido. Los adultos con fibrilación auricular y un diagnóstico clínico de ACV isquémico agudo y cuyo médico no estaba seguro del momento óptimo para el inicio de ACOD fueron elegibles para su inclusión en el estudio. Asignamos aleatoriamente a los participantes (1:1) al inicio temprano (es decir, ≤4 días desde el inicio de los síntomas del ACV) o tardío (es decir, 7-14 días) de la anticoagulación con cualquier ACOD, utilizando un servicio de aleatorización en línea independiente con bloques permutados aleatorios y longitud de bloque variable, estratificados por gravedad del ACV en la aleatorización. Los participantes y los médicos tratantes no fueron enmascarados a la asignación del tratamiento, pero todos los resultados fueron adjudicados por un comité de adjudicación externo independiente enmascarado utilizando todos los registros clínicos disponibles, informes de imágenes cerebrales e imágenes de origen. El resultado primario fue una combinación de accidente cerebrovascular isquémico recurrente, hemorragia intracraneal sintomática, accidente cerebrovascular no clasificable o incidencia de embolia sistémica a los 90 días en una población modificada por intención de tratar. Utilizamos un enfoque de control mediante pruebas secuenciales para un margen de no inferioridad de 2 puntos porcentuales, seguido de pruebas de superioridad. OPTIMAS está registrado en ISRCTN (ISRCTN17896007) y ClinicalTrials.gov (NCT03759938), y el ensayo está en curso.

Hallazgos: Entre el 5 de julio de 2019 y el 31 de enero de 2024, 3648 pacientes fueron asignados aleatoriamente al inicio temprano o tardío de DOAC. Veintisiete participantes no cumplieron los criterios de elegibilidad o retiraron el consentimiento para incluir sus datos, lo que dejó 3621 pacientes (1814 en el grupo temprano y 1807 en el grupo tardío; 1981 hombres y 1640 mujeres) en el análisis por intención de tratar modificado. El resultado primario se produjo en 59 (3,3%) de 1814 participantes en el grupo de inicio temprano de DOAC en comparación con 59 (3,3%) de 1807 participantes en el grupo de inicio tardío de DOAC (diferencia de riesgo ajustada [DR] 0,000, IC del 95%: -0,011 a 0,012). El límite superior del IC del 95% para la DR ajustada fue menor que el margen de no inferioridad de 2 puntos porcentuales (pno inferioridad = 0,0003). No se identificó superioridad (psuperioridad = 0,96). Se produjo una hemorragia intracraneal sintomática en 11 (0,6 %) participantes asignados al grupo de inicio temprano de ACOD en comparación con 12 (0,7 %) participantes asignados al grupo de inicio tardío de ACOD (DR ajustada 0,001, –0,004 a 0,006; p = 0,78).

Interpretación: El inicio temprano de ACOD dentro de los 4 días posteriores a un accidente cerebrovascular isquémico asociado con fibrilación auricular no fue inferior al inicio tardío para el resultado compuesto de accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular no clasificable o embolia sistémica a los 90 días. Nuestros hallazgos no respaldan la práctica común actual y respaldada por las pautas de retrasar el inicio de ACOD después de un accidente cerebrovascular isquémico con fibrilación auricular.

Financiación: British Heart Foundation.

El artículo original:

Werring DJ, Dehbi HM, Ahmed N, et al,  on behalf of the OPTIMAS investigators. Optimal timing of anticoagulation after acute ischaemic stroke with atrial fibrillation (OPTIMAS): a multicentre, blinded-endpoint, phase 4, randomised controlled trial. The Lancet Online firstOctober 24, 2024, DOI: 10.1016/S0140-6736(24)02197-4

Disponible en: https://n9.cl/rpezw8