No se deben ignorar los daños de las intervenciones de salud pública contra el covid-19

Las consecuencias dañinas de las decisiones de salud pública deben considerarse explícitamente e informarse de manera transparente para limitar su daño, señalan Itai Bavli y sus colegas.

La pandemia del SARS-CoV-2 ha supuesto un desafío sin precedentes para los gobiernos. Las preguntas sobre las intervenciones más efectivas para reducir la propagación del virus (por ejemplo, más pruebas, requisitos para usar mascarillas y bloqueos más estrictos y prolongados) se debaten ampliamente en la prensa popular y científica, informada en gran parte por modelos que tenían como objetivo predecir los beneficios para la salud de las intervenciones propuestas. Un aspecto fundamental de todos estos estudios es el reconocimiento de que la inacción, o la demora en la acción, pondrá a millones de personas en riesgo innecesario de sufrir una enfermedad grave o la muerte.

Sin embargo, las intervenciones para limitar la propagación del coronavirus también tienen efectos negativos para la salud, que aún no se han considerado sistemáticamente. A pesar de la creciente evidencia sobre los efectos adversos no intencionales de las intervenciones de salud pública, como el distanciamiento social y las medidas de bloqueo, hay pocos indicios de que las decisiones políticas se basen en una evaluación y ponderación serias de sus daños a la salud. En cambio, gran parte de la discusión se ha politizado, especialmente en los EE.UU., donde las declaraciones provocativas del presidente Trump desencadenaron debates a lo largo de las líneas partidistas sobre la necesidad de políticas para controlar el covid-19. Esta politización, a menudo alimentada por desinformación, ha distraído de una discusión desapasionada muy necesaria sobre los daños y beneficios de las posibles medidas de salud pública contra el covid-19.

Daños colaterales

Las consecuencias nocivas de las intervenciones de salud pública pueden ser directas o indirectas, por ejemplo, daños psicológicos, daños a la equidad, daños sociales y de grupo, daños a las oportunidades y desigualdades en los beneficios de las intervenciones1,2. Estas intervenciones pueden aumentar los resultados adversos que buscan prevenir o afectara otros resultados de salud2,3,4. Los formuladores de políticas, que actúan para proteger la salud pública, necesitan sopesar los posibles efectos secundarios al decidir, implementar y evaluar intervenciones específicas de salud pública1.

Los esfuerzos de políticas públicas que se han implementado para hacer frente a la pandemia del covid-19 se han visto atrapados en una vorágine política precisamente porque estos esfuerzos, en su primera iteración, no consideraron las posibles consecuencias negativas. Si bien las políticas para lograr un distanciamiento social masivo pueden haber frenado la propagación viral, también generaron niveles de desempleo sin precedentes que llevaron a una resistencia justificada de algunos sectores. Si estos esfuerzos políticos hubieran considerado explícitamente estas consecuencias desde el principio —y el distanciamiento social hubiera sido durante mucho tiempo un elemento de planificación para una pandemia grave— esto habría evitado parte de la reacción política, lo que habría llevado a una implementación más uniforme y eficaz de estas políticas.

Ofrecemos tres áreas de daño que deberían formar parte de todos los esfuerzos para evaluar y responder a las consecuencias dañinas de las estrategias para contener el SARS-CoV-2.

Exceso de muertes y desigualdades derivadas del daño económico

El supuesto subyacente de cualquier intervención de salud pública es que permitirá que un mayor número de personas vivan más tiempo y se mantengan más saludables. La aplicación del juramento de los médicos de “primero no hacer daño” a la salud pública significa que los resultados positivos de las intervenciones de salud pública deben superar cualquier efecto negativo. Por lo tanto, la tarea de la salud pública no es simplemente considerar las vidas que pueden salvarse mediante los esfuerzos políticos para limitar la propagación viral, sino, lo que es más importante, considerar el número total de vidas salvadas y perdidas como resultado de la epidemia y las respuestas a ella.

La evidencia es contradictoria sobre el efecto del aumento del desempleo durante las recesiones económicas en la salud general de la población5. Los estudios en países de altos ingresos que se basan en datos agregados muestran que las tasas de mortalidad tienden a caer a medida que aumentan las tasas de desempleo, aunque los estudios a nivel individual a menudo encuentran lo contrario6. Se cree que la reducción de las muertes está relacionada con menos eventos cardiovasculares e incidentes de vehículos de motor7.

La investigación en países de ingresos bajos y medios, sin embargo, ha encontrado tasas de mortalidad más altas durante las recesiones económicas8,9. Además, esta investigación se basa en la población y no tiene en cuenta la heterogeneidad de las poblaciones. Es probable que las consecuencias para la salud de las recesiones económicas se sientan de manera más aguda entre las poblaciones que ya son vulnerables desde el punto de vista socioeconómico, lo que sugiere que las crisis económicas ampliarán las brechas sanitarias10.

El impacto económico causado por los esfuerzos para contener el SARS-CoV-2 es mayor que el que surgió de la crisis financiera de 2007-09. Por lo tanto, es fundamental que los modelos que tienen como objetivo comprender el efecto de las políticas de covid-19 en la salud también consideren las vidas perdidas como resultado de las consecuencias económicas de la respuesta a la pandemia para evitar representar una elección falsa entre la economía y la salud.

Los hallazgos de recesiones económicas pasadas sugieren que los daños causados por los cierres económicos varían según el nivel de desarrollo económico de un país, y se esperan más muertes en los países de ingresos medios y bajos. Por lo tanto, los gobiernos deben utilizar modelos para medir el exceso de muertes que sean sensibles a las circunstancias económicas de un país en particular. Esto podría llevar a que los países más pobres consideren intervenciones más específicas que eviten el cierre total de toda una economía. La gravedad del impacto económico causado por las medidas para contener el virus sugiere fuertemente que necesitamos reevaluar la tasa de mortalidad esperada en todos los países.

Efectos negativos para la salud

Las medidas restrictivas de la movilidad social y la economía están asociadas con resultados de salud adversos tanto a corto como a largo plazo. Los efectos en la salud a corto plazo ocurren durante o poco después de que se implementan las intervenciones. Por ejemplo, en una revisión de la evidencia de daños psicológicos de las cuarentenas, Brooks y sus colegas11, muestran que tales medidas aumentaron la ira, la confusión y los síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT). Los cierres de escuelas, que requieren que los padres (o familiares) se queden en casa, también pueden tener efectos adversos para la salud, por ejemplo, si la escasez de personal de los trabajadores sanitarios que se quedan en casa para cuidar de sus hijos reduce la calidad de la atención12.

Los bloqueos también pueden causar daños a la salud a largo plazo, como el retraso en el tratamiento y las investigaciones. Los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento de varios tipos de cáncer, por ejemplo, pueden permitir la progresión del cáncer y afectar la supervivencia de los pacientes. Se estima que una demora de tres meses en la cirugía causa más de 4.700 muertes al año en el Reino Unido13. En los EE.UU., se estima que las demoras en la detección y el tratamiento causan 250.000 muertes adicionales evitables de pacientes con cáncer cada año14. Además, se ha observado una fuerte disminución en el número de ingresos por síndromes coronarios agudos y procedimientos coronarios de emergencia desde el inicio de la pandemia en los EE.UU.15 y Europa16. En Inglaterra, el número semanal de ingresos hospitalarios por síndromes coronarios disminuyó en un 40% entre mediados de febrero y finales de marzo de 2020. El miedo a la exposición al virus impidió que muchos pacientes acudieran al hospital, lo que los puso en mayor riesgo de sufrir complicaciones a largo plazo del infarto de miocardio17.

Incluir los diversos efectos adversos del aislamiento social y los bloqueos económicos puede ayudar a sopesar estos daños junto con los daños inmediatos del virus. Se conocen algunos efectos inmediatos y ya se están mitigando. Por ejemplo, ofrecer consultas telefónicas y por video a quienes experimentan daños psicológicos debido al distanciamiento físico puede disminuir su angustia18. Los efectos a largo plazo de los encierros son más difíciles de predecir, aunque pueden ser más graves que los daños a corto plazo. El modelado debe permitir a quienes toman las decisiones identificar estos daños potenciales y compararlos con los beneficios antes de que se tomen decisiones de salud pública.

Efecto sobre poblaciones vulnerables

Los encierros y las medidas de aislamiento social afectan a algunas poblaciones más que a otras, y los efectos se extienden mucho más allá de la mortalidad. Las comunidades desfavorecidas de bajos ingresos y las personas con problemas de salud mental y adicciones tienen más probabilidades de verse perjudicadas por las medidas de distanciamiento social19. Esto es importante porque son estos mismos grupos los más vulnerables al virus. Un estudio de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE.UU.20 encontró que el 33% de los pacientes ingresados en el hospital con covid-19 eran negros, un número desproporcionado en la población. Esta sobrerrepresentación de afroamericanos se debe a factores estructurales como las disparidades en la salud, el acceso más limitado a los servicios de atención médica y las condiciones de vida de hacinamiento21.

Los modelos para identificar y proteger a las poblaciones vulnerables con mayor riesgo de morir por el covid-19 son valiosos, pero es igualmente importante identificar y ayudar a las poblaciones más vulnerables a las medidas de bloqueo. Por ejemplo, los trabajadores con salarios bajos que dependen de sus ingresos diarios para sobrevivir corren el mayor riesgo de sufrir problemas de salud derivados del estancamiento económico. Este problema es aún más grave en los países de bajos ingresos. Los informes de India, por ejemplo, muestran que el cierre de marzo puso en peligro la hambruna de los trabajadores migrantes, que se vieron obligados a regresar a sus hogares y dejar sus trabajos, además de propagar el virus a sus aldeas de origen22.

El distanciamiento social también puede afectar negativamente a las personas con trastornos por adicción. En América del Norte, que se encuentra en medio de una epidemia de opioides, el acceso limitado a las clínicas para los trastornos por consumo de opioides debido a las medidas de distanciamiento físico, por ejemplo, puede exacerbar inadvertidamente el desvío de medicamentos y las sobredosis de opioides19. Ontario y Columbia Británica (Canadá) han visto un aumento en las muertes por sobredosis desde que comenzó el encierro23.

Las órdenes de quedarse en casa o aislarse también pueden aumentar las tasas de abuso infantil y violencia doméstica. Los informes de Hubei (China), Francia, Argentina, Singapur y varias ciudades de EE.UU. muestran un aumento sustancial de la violencia doméstica durante los encierros24.

Los efectos sobre la salud de las medidas de aislamiento en diferentes poblaciones variarán según el nivel de desarrollo económico de un país, la amplitud de las redes de seguridad gubernamentales y la salud preexistente y las disparidades entre su población. Para algunas comunidades, como aquellas con bajos ingresos y aquellas que luchan con trastornos de adicción, las consecuencias no deseadas de las medidas de cierre son graves y no deben pasarse por alto. Por lo tanto, el modelado debe identificar las poblaciones más vulnerables en un país determinado (y los mecanismos de daño) y evaluar el daño potencial al decidir la intervención de salud pública adecuada. Es necesario incorporar una contabilidad pública de los daños esperados en el marco de toma de decisiones. Si los daños superan los beneficios, se deben considerar otras intervenciones o se deben desarrollar estrategias para disminuir su impacto (tabla 1).

tabla 1 

Recomendaciones para intervenciones integrales para minimizar el daño del covid-19

resultados de salud	Factores	Pesar y evaluar	Actuar
Tasa de mortalidad	Nivel de desarrollo económico	Efecto de las intervenciones sobre las tasas de mortalidad en países de ingresos bajos, medianos y altos	Adaptar las intervenciones al nivel de desarrollo económico o con diferentes activos (por ejemplo, los países de bajos ingresos deben considerar alternativas a los bloqueos de toda la economía)
	Estatus socioeconómico	Efecto en personas con diferente nivel socioeconómico
Salud a corto y largo plazo	Resultados de salud no relacionados con la mortalidad	Efecto de las intervenciones sobre los resultados de salud no relacionados con la mortalidad	Evalúe los daños frente a los beneficios antes de decidir nuevas medidas e infórmelas de forma transparente. Desarrollar estrategias para mitigar o evitar daños no deseados de las intervenciones (p. Ej., Mantener pruebas médicas, exámenes e inmunizaciones esenciales durante los encierros)
Comunidades vulnerables	Poblaciones más susceptibles a las intervenciones	Efecto de las intervenciones sobre los resultados económicos y de salud de las comunidades vulnerables	Informar de manera transparente el daño esperado para las poblaciones vulnerables e incorporar estas consideraciones a la hora de decidir y evaluar nuevas políticas de salud pública. Desarrollar estrategias para mitigar o evitar los daños causados ​​a las comunidades vulnerables por las intervenciones (p. Ej., Mantener el acceso a las clínicas de trastornos por uso de opioides durante los encierros)

De cara al futuro: llamada a la acción colaborativa

La pandemia de coronavirus está lejos de terminar. Muchos países ya se están recuperando de los efectos de la respuesta pandémica y están tratando de hacer frente a oleadas adicionales de tasas de infección peligrosas. Los gobiernos tendrán que tomar decisiones difíciles que dependan de datos inciertos y cambiantes sobre los enfoques más efectivos para contener la pandemia. Aunque la evidencia sobre las consecuencias adversas de las medidas para controlar el covid-19 continúa creciendo, 13,25,26,27,28 sigue habiendo una escasez de tales voces en el público y en los debates de toma de decisiones, lo que parece transmitir una narrativa dominante de mitigación de la pandemia a toda costa. Esto es quizás un reflejo del desafío del momento, pero debemos adoptar un enfoque más matizado para comprender los pros y los contras de los diferentes enfoques.

Un objetivo de “covid cero” no es realista ni sostenible para la mayoría de los países. En cambio, la salud pública debe aumentar su inversión para evaluar los daños de las opciones políticas desde diferentes perspectivas y considerar explícitamente e informar de manera transparente las consecuencias dañinas de las decisiones públicas al decidir y evaluar las estrategias de salud pública para combatir el SARS-CoV-2. Los epidemiólogos, economistas de la salud, científicos sociales, psicólogos, historiadores, especialistas en ética, entre otros, deben contribuir a estos esfuerzos y ayudar a los gobiernos a tomar decisiones informadas, mejorando y protegiendo la salud de todas las comunidades.

Mensajes clave:

• Las políticas de salud pública para combatir el SARS-CoV-2 se basan principalmente en modelos diseñados para predecir sus beneficios.
• Estos modelos a menudo ignoran los daños potenciales que se derivan de estas políticas.
• Se deben evaluar los efectos adversos para la salud a corto y largo plazo de las medidas de distanciamiento físico, incluidas las muertes innecesarias, e identificar a las poblaciones vulnerables.
• Los efectos económicos no pueden separarse de los efectos sobre la salud, y las intervenciones diseñadas para controlar el covid-19 deben tener en cuenta las consecuencias no deseadas.

El artículo original

Bavli Itai, Sutton Brent, Galea Sandro. Harms of public health interventions against covid-19 must not be ignored BMJ 2020; 371 :m4074

En https://bit.ly/328QT76