Objetivos de presión arterial en adultos con hipertensión

Antecedentes

Ésta es la primera actualización de esta revisión publicada por primera vez en 2009. Cuando se trata la presión arterial elevada, los médicos suelen intentar alcanzar un objetivo de presión arterial. Ese objetivo es el valor de la presión arterial por debajo del cual supuestamente se obtiene el beneficio clínico óptimo. El enfoque de “cuanto más bajo, mejor” que guió el tratamiento de la presión arterial elevada durante muchos años fue cuestionado durante la última década debido a la falta de evidencia de ensayos aleatorios que respalden esa estrategia. Por esa razón, el objetivo estándar de presión arterial en la práctica clínica durante los últimos años ha sido inferior a 140/90 mm Hg para la población general de pacientes con presión arterial elevada. Sin embargo, los nuevos ensayos publicados en los últimos años han reintroducido la idea de intentar alcanzar objetivos de presión arterial más bajos. Por lo tanto, es importante saber si los beneficios superan a los daños cuando se intenta alcanzar objetivos inferiores al objetivo estándar.

Objetivos

El objetivo principal era determinar si los objetivos de presión arterial más bajos (cualquier objetivo menor o igual a 135/85 mm Hg) están asociados con la reducción de la mortalidad y la morbilidad en comparación con los objetivos estándar de presión arterial (menor o igual a 140/90 mm Hg) para el tratamiento de pacientes con hipertensión arterial crónica.

Los objetivos secundarios fueron: determinar si hay un cambio en la presión arterial sistólica (PAS) media alcanzada y la presión arterial diastólica (PAD asociada con "objetivos inferiores" en comparación con "objetivos estándar" en pacientes con hipertensión arterial crónica; y determinar si hay un cambio en los retiros debido a eventos adversos con "objetivos más bajos" en comparación con los "objetivos estándar", en pacientes con presión arterial elevada.

Métodos de búsqueda

El Especialista Cochrane en Información sobre Hipertensión buscó en las siguientes bases de datos ensayos controlados aleatorios hasta mayo de 2019: el Registro Cochrane Especializado en Hipertensión, CENTRAL (2019, Número 4), Ovid MEDLINE, Ovid Embase, la Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicos de la OMS y ClinicalTrials.gov . También se estableció contacto con los autores de artículos relevantes con respecto a trabajos adicionales publicados y no publicados. Las búsquedas no tenían restricciones de idioma.

Criteria de selección

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan pacientes asignados a objetivos de presión arterial más bajos o estándar (ver arriba).

Recogida y análisis de datos

Dos autores de la revisión (JAA, VL) evaluaron de forma independiente los ensayos incluidos y extrajeron los datos. Los resultados primarios fueron la mortalidad total; total de eventos adversos graves; infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal en etapa terminal y otros eventos adversos graves. Los resultados secundarios fueron la PAS y la PAD media, los retiros debido a efectos adversos y el número medio de fármacos antihipertensivos utilizados. Se evaluó el riesgo de sesgo de cada ensayo mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales

Esta actualización incluye 11 ECA con 38 688 participantes con un seguimiento medio de 3,7 años. Esto representa 7 nuevos ECA en comparación con la versión original.

Al inicio del estudio, la edad media ponderada fue de 63,1 años y la presión arterial media ponderada fue de 155/91 mm Hg.

Los objetivos más bajos no reducen la mortalidad total (cociente de riesgos (CR) 0,95; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,86 a 1,05; 11 ensayos, 38688 participantes; evidencia de certeza alta) y no reducen los eventos adversos graves totales (CR 1,04, 95 % IC 0,99 a 1,08; seis ensayos, 18165 participantes; evidencia de certeza moderada). Esto significa que los beneficios de los objetivos inferiores no superan los daños en comparación con los objetivos estándar de presión arterial. Los objetivos más bajos pueden reducir el infarto de miocardio (RR 0,84; IC del 95%: 0,73 a 0,96; 6 ensayos, 18938 participantes, reducción del riesgo absoluto (RRA) 0,4%, número necesario a tratar para beneficiar (NNTB) 250 durante 3,7 años) e insuficiencia cardíaca congestiva (RR 0,75; IC del 95%: 0,60 a 0,92; cinco ensayos, 15859 participantes, ARR 0,6%, NNTB 167 durante 3,7 años) (certeza baja para ambos resultados). La reducción del infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca congestiva no se reflejó en el total de eventos adversos graves. Esto puede deberse a un aumento en otros eventos adversos graves (RR 1,44; IC del 95%: 1,32 a 1,59; 6 ensayos. 18938 participantes, aumento del riesgo absoluto (IRA) 3%, número necesario a tratar para dañar (NNTH) 33 sobre cuatro años) (evidencia de certeza baja).

Los participantes asignados a un objetivo "inferior" recibieron un medicamento antihipertensivo adicional y lograron una PAS media significativamente más baja (122,8 mm Hg frente a 135,0 mm Hg, y una PAD media más baja (82,0 mm Hg frente a 85,2 mm Hg, que los asignados al "objetivo estándar ".

Conclusiones de los autores

Para la población general de personas con presión arterial elevada, los beneficios de intentar alcanzar un objetivo de presión arterial más bajo en lugar de un objetivo estándar (≤ 140/90 mm Hg) no superan los daños asociados con esa intervención. Se necesita más investigación para ver si algunos grupos de pacientes se beneficiarían o se verían perjudicados por objetivos inferiores. Los resultados de esta revisión se aplican principalmente a las personas mayores con riesgo cardiovascular moderado a alto. Puede que no sean aplicables a otras poblaciones.

La revisión

José Agustín Arguedas, Viriam Leiva, James M. Wright  Blood pressure targets in adults with hypertension Cochrane Database of Systematic Reviews Version published: 17 December 2020 en https://bit.ly/37TlrNB