Objetivos de presión arterial para el tratamiento de personas con hipertensión y enfermedades cardiovasculares
Encontramos que probablemente hay poca o ninguna diferencia en la mortalidad total y la mortalidad cardiovascular entre las personas con hipertensión y enfermedades cardiovasculares tratadas con un objetivo de presión arterial más bajo en comparación con el estándar. También puede haber poca o ninguna diferencia en los eventos adversos graves o en los eventos cardiovasculares totales. Esto sugiere que no se deriva ningún beneficio neto para la salud de un objetivo de presión arterial sistólica más baja. Se encontraron pruebas muy limitadas sobre los retiros debido a efectos adversos, lo que generó una gran incertidumbre. En la actualidad, las pruebas son insuficientes para justificar objetivos de presión arterial más bajos (135/85 mmHg o menos) en personas con hipertensión y enfermedad cardiovascular establecida. Varios ensayos aún están en curso, lo que puede proporcionar una aportación importante a este tema en un futuro próximo. Revisión sistemática Cochrane, 9 de septiembre de 2020
Antecedentes
Esta es la segunda actualización de la revisión publicada por primera vez en 2017.
La hipertensión es una causa prevenible importante de morbilidad y mortalidad prematuras. Las personas con hipertensión y enfermedad cardiovascular establecida tienen un riesgo particularmente alto, por lo que reducir la presión arterial por debajo de los objetivos estándar puede ser beneficioso. Esta estrategia podría reducir la mortalidad y la morbilidad cardiovascular, pero también podría aumentar los eventos adversos. El objetivo óptimo de presión arterial en personas con hipertensión y enfermedad cardiovascular establecida sigue siendo desconocido.
Objetivos
Determinar si los objetivos de presión arterial más bajos (135/85 mmHg o menos) están asociados con la reducción de la mortalidad y la morbilidad en comparación con los objetivos de presión arterial estándar (140 a 160/90 a 100 mmHg o menos) en el tratamiento de personas con hipertensión y antecedentes de enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio, angina, accidente cerebrovascular, enfermedad oclusiva vascular periférica).
Métodos de búsqueda
Para esta revisión actualizada, el Especialista Cochrane en Información sobre Hipertensión buscó en las siguientes bases de datos ensayos controlados aleatorios (ECA) hasta noviembre de 2019: Registro Cochrane de Hipertensión Especializada, CENTRAL, MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974) y Latin American Caribbean Health Literatura científica (LILACS) (desde 1982), junto con la Plataforma de registro de ensayos clínicos internacionales de la Organización Mundial de la Salud y ClinicalTrials.gov. También se estableció contacto con los autores de artículos relevantes con respecto a trabajos adicionales publicados y no publicados. No aplicamos restricciones de idioma.
Criteria de selección
Se incluyeron ECA con más de 50 participantes por grupo que proporcionaron un seguimiento de al menos seis meses. Los informes de los ensayos tenían que presentar datos para al menos un resultado primario (mortalidad total, eventos adversos graves, eventos cardiovasculares totales, mortalidad cardiovascular). Las intervenciones elegibles incluyeron objetivos más bajos para la presión arterial sistólica / diastólica (135/85 mmHg o menos) en comparación con los objetivos estándar para la presión arterial (140 a 160/90 a 100 mmHg o menos).
Los participantes eran adultos con hipertensión documentada y adultos que recibían tratamiento para la hipertensión con antecedentes cardiovasculares de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad oclusiva vascular periférica crónica o angina de pecho.
Recogida y análisis de datos
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los resultados de la búsqueda y extrajeron los datos mediante los procedimientos metodológicos estándar esperados por Cochrane. Se utilizó GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
Resultados principales
Se incluyeron seis ECA que incluyeron a 9484 participantes. El seguimiento medio fue de 3,7 años (rango de 1,0 a 4,7 años). Todos los ECA proporcionaron datos de participantes individuales. Ninguno de los estudios incluidos estaba cegado a los participantes o los médicos debido a la necesidad de ajustar los antihipertensivos para alcanzar un objetivo específico de presión arterial. Sin embargo, un comité independiente cegado a la asignación de grupos evaluó los eventos clínicos en todos los ensayos. Por lo tanto, todos los ensayos se evaluaron con alto riesgo de sesgo de realización y bajo riesgo de sesgo de detección. También se consideró que otros aspectos, como la terminación anticipada de los estudios y los subgrupos de participantes no predefinidos, disminuían la calidad de la evidencia.
Se encontró que probablemente hay poca o ninguna diferencia en la mortalidad total (cociente de riesgos (CR) 1,06; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,91 a 1,23; seis estudios, 9484 participantes; evidencia de calidad moderada) o mortalidad cardiovascular (CR 1,03, 95 % IC 0,82 a 1,29; seis estudios, 9484 participantes; evidencia de calidad moderada). De manera similar, se encontró que puede haber poca o ninguna diferencia en los eventos adversos graves (CR 1,01; IC del 95%: 0,94 a 1,08; seis estudios, 9484 participantes; evidencia de baja calidad) o los eventos cardiovasculares totales (incluido el infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, muerte súbita , hospitalización o muerte por insuficiencia cardíaca congestiva) (CR 0,89; IC del 95%: 0,80 a 1,00; seis estudios, 9484 participantes; evidencia de baja calidad). La evidencia fue muy incierta acerca de los retiros debido a efectos adversos. Sin embargo, los estudios indican que más participantes pueden retirarse debido a los efectos adversos en el grupo objetivo más bajo (CR 8,16; IC del 95%: 2,06 a 32,28; dos estudios, 690 participantes; evidencia de muy baja calidad). Las lecturas de presión arterial sistólica y diastólica fueron más bajas en el grupo objetivo más bajo (sistólica: diferencia de medias (DM) –8,90 mmHg, IC del 95%: –13,24 a –4,56; 6 estudios, 8546 participantes; diastólica: DM –4,50 mmHg, IC del 95% –6,35 a –2,65; 6 estudios, 8546 participantes). Se necesitaron más fármacos en el grupo objetivo más bajo (DM 0,56; IC del 95%: 0,16 a 0,96; cinco estudios, 7910 participantes), pero los objetivos de presión arterial se lograron con mayor frecuencia en el grupo objetivo estándar (RR 1,21; IC del 95%: 1,17 a 1,24; seis estudios, 8588 participantes).
Conclusiones de los autores
Encontramos que probablemente hay poca o ninguna diferencia en la mortalidad total y la mortalidad cardiovascular entre las personas con hipertensión y enfermedades cardiovasculares tratadas con un objetivo de presión arterial más bajo en comparación con el estándar. También puede haber poca o ninguna diferencia en los eventos adversos graves o en los eventos cardiovasculares totales. Esto sugiere que no se deriva ningún beneficio neto para la salud de un objetivo de presión arterial sistólica más baja. Se encontraron pruebas muy limitadas sobre los retiros debido a efectos adversos, lo que generó una gran incertidumbre. En la actualidad, las pruebas son insuficientes para justificar objetivos de presión arterial más bajos (135/85 mmHg o menos) en personas con hipertensión y enfermedad cardiovascular establecida. Varios ensayos aún están en curso, lo que puede proporcionar una aportación importante a este tema en un futuro próximo.
La revisión
Saiz LC, Gorricho J, Garjón J, Celaya MC, Erviti J, Leache L. Blood pressure targets for the treatment of people with hypertension and cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 9. Art. No.: CD010315. DOI: 10.1002/14651858.CD010315.pub4.