OMS. Terapéutica y COVID-19: guía viva (continua). Recomienda el uso de inhibidores de IL-6

1. Resumen: ¿qué es esta guía viviente?

Pregunta clínica: ¿Cuál es el papel de los fármacos en el tratamiento de pacientes con COVID-19?

Público objetivo: el público objetivo son los médicos y los responsables de la toma de decisiones sobre la atención médica.

Práctica actual: La base de evidencia para los tratamientos terapéuticos para COVID-19 está aumentando rápidamente y han surgido algunos tratamientos de beneficio comprobado. Se están llevando a cabo numerosos ensayos aleatorios de muchos fármacos para informar aún más la práctica. Esta versión de la guía en vivo de la OMS contiene información nueva y una recomendación sobre los bloqueadores del receptor de interleucina-6 (IL-6), incluidos tocilizumab y sarilumab (1) (2) (3). La publicación de los ensayos RECOVERY y REMAP-CAP que abordan los bloqueadores del receptor de IL-6 como un tratamiento potencial para COVID-19 desencadenó esta recomendación.

Recomendaciones: En esta actualización, el panel hace una fuerte recomendación para el uso de bloqueadores del receptor de IL-6 (tocilizumab o sarilumab) en pacientes con COVID-19 grave o crítico.

Las recomendaciones anteriores incluyen:

• una fuerte recomendación para los corticosteroides sistémicos en pacientes con COVID-19 grave y críco;
• una recomendación condicional contra los corticosteroides sistémicos en pacientes con COVID-19 no grave;
• una recomendación condicional contra remdesivir en pacientes hospitalizados con COVID-19;
• una fuerte recomendación contra la hidroxicloroquina en pacientes con COVID-19 de cualquier gravedad;
• una fuerte recomendación contra lopinavir / ritonavir en pacientes con COVID-19 de cualquier gravedad;
• una recomendación contra ivermectina en pacientes con COVID-19 de cualquier gravedad, excepto en el contexto de un ensayo clínico.

Cómo se creó esta guía: Un Grupo de Desarrollo de Guías (GDG) internacional de expertos en contenido, médicos, pacientes, especialistas en ética y metodólogos elaboró ​​recomendaciones siguiendo estándares para el desarrollo de guías confiables utilizando el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). No se identificó ningún conflicto de interés para ningún miembro del panel u otros contribuyentes al proceso de desarrollo de la guía. Esta directriz viviente representa una innovación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), impulsada por la urgente necesidad de colaboración global para proporcionar una guía COVID-19 confiable y en evolución que informe las políticas y prácticas en todo el mundo. La OMS se ha asociado con MAGIC Evidence Ecosystem Foundation (MAGIC), sin fines de lucro, para el apoyo metodológico y el desarrollo y difusión de la guía de vida para los medicamentos COVID-19 para prevenir y tratar COVID-19 (4).

Estas guías también se publican en el BMJ (6), respaldadas por una revisión de sistema vivo con metaanálisis en red (NMA) que informa las recomendaciones (7) (8). La OMS también se asoció con investigadores para realizar un metanálisis prospectivo (PMA) de ensayos aleatorizados para la terapia con bloqueadores del receptor de IL-6 para COVID-19 (9), con el fin de proporcionar rápidamente datos adicionales e informar el desarrollo de la guía.

La evidencia más reciente: la recomendación del panel de la guía sobre los bloqueadores del receptor de IL-6 (incluidos tocilizumab y sarilumab) se informó mediante la combinación de resultados de una revisión sistemática viva y NMA que agruparon datos de 30 ensayos controlados aleatorios (ECA) con 10618 participantes (8 ), y un PMA que combinó datos de 27 ECA con 10930 participantes (9), ambos incluidos solo pacientes hospitalizados con COVID-19 severo o crítico. Los bloqueadores de los receptores de IL-6 reducen la mortalidad (evidencia de certeza alta, 27 estudios, 10930 pacientes; odds ratio [OR] 0,86; IC del 95%: 0,79-0,95; estimado del efecto absoluto 16 muertes menos por 1000 pacientes, IC del 95%: 24 menos a 6 menos) y necesidad de ventilación mecánico invasivo (VMI) (evidencia de certeza alta, 9 estudios, 5686 pacientes; OR 0,72; IC del 95%: 0,57-0,90; estimado de efecto absoluto 23 VMI menos por 1000 pacientes, IC del 95%: 35 menos a 8 menos ). Los bloqueadores del receptor de IL-6 pueden reducir la duración de la ventilación mecánica (evidencia de certeza baja, diez estudios, 1189 pacientes; diferencia media [DM] 1,2 días menos, IC del 95%: 2,3 menos a 0,1 menos) y la duración de la hospitalización (evidencia de certeza baja, 9 estudios, 6665 pacientes; DM 4,5 días menos, IC del 95%: 6,7 menos a 2,3 menos).

Es posible que el tratamiento con bloqueadores del receptor de IL-6 no aumente las infecciones bacterianas secundarias (certeza baja, 18 estudios, 3548 pacientes; OR 0,95, IC del 95%: 0,72-1,29; esqmato de efecto absoluto 5 menos por 1000 pacientes, IC del 95% 26 menos a 26 más ). El GDG señaló que la mayoría de los ensayos que informaron esta recomendación se realizaron en sesiones de altos ingresos donde las tasas de infección de fondo difieren de muchas otras partes del mundo, por lo que la generalización de estos datos es incierta. El efecto sobre los eventos adversos graves (AAG) fue incierto (evidencia de certeza muy baja debido a preocupaciones relacionadas con el riesgo grave de sesgo y la imprecisión muy grave de un número muy bajo de eventos e IC amplios en los estimados combinados).

No hubo efectos de subgrupos para la mortalidad u otros resultados de interés basados ​​en la gravedad de la enfermedad (enfermedad crónica versus enfermedad grave). No fue posible realizar comparaciones dentro del ensayo para los niveles de% de marcadores inflamatorios o la edad. Los análisis de subgrupos que evaluaron el uso de esteroides al inicio del estudio encontraron un mayor beneficio de los bloqueadores del receptor de IL-6 en los pacientes que recibieron esteroides en comparación con los que no los recibieron (p = 0,026), lo que demuestra que el uso de esteroides no elimina y podría mejorar el efecto beneficioso de la IL -6 bloqueadores de receptores. Dado que los esteroides ya se recomiendan fuertemente en pacientes con COVID-19 grave y críco, no evaluamos formalmente la credibilidad de este análisis de subgrupos, ya que no habría razón para una recomendación de subgrupo para pacientes que no reciben corcocosteroides.

La guía completa

World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline 6 July 2020

Disponible en https://bit.ly/2TK7DR6