Opinan los médicos: 15 intervenciones de uso frecuente que no agregan valor
Una encuesta entre médicos internistas en EEUU destaca intervenciones terapéuticas frecuentes que se consideraron de poco valor en el cuidado de los pacientes. Annals of Internal Medicine, 6 de diciembre de 2016
Una encuesta entre médicos internistas en EEUU destaca intervenciones terapéuticas frecuentes que se consideraron de poco valor en el cuidado de los pacientes.
Annals of Internal Medicine, 6 de diciembre de 2016
Antecedentes: el sistema de atención de la salud en los Estados Unidos tiene un rendimiento inferior en la mayoría de los marcadores de calidad en comparación con sus homólogos internacionales, a pesar de que el gasto en salud de los Estados Unidos ha alcanzado un nivel insostenible (US$ 3.000 millones al año). El Colegio Americano de Médicos (ACP) define la atención como "de alto valor" cuando los beneficios potenciales de una intervención superan los daños potenciales y los costos. Este concepto depende del beneficio neto: una intervención de bajo costo no es necesariamente de alto valor si los daños superan los beneficios. Por el contrario, una intervención costosa puede ser de alto valor si los beneficios compensan los daños. Este artículo resume las respuestas de los médicos de medicina interna a quienes se les pidió identificar las intervenciones terapéuticas que se utilizan con frecuencia, pero que no aportan valor al cuidado general de un paciente.
Métodos: se envió a 5000 médicos miembros de la ACP elegidos al azar una encuesta por correo electrónico pidiendo listar dos tratamientos utilizados frecuentemente por internistas que no tienen un valor elevado para los pacientes. Como incentivo, los encuestados eran elegibles para ganar un iPad, una canasta de alimentos, o un programa de auto-evaluación de conocimientos. Se enviaron recordatorios electrónicos y por correo postal a los no respondientes. Dos codificadores categorizaron las respuestas, y los miembros clínicos de la ACP's High Value Care Task Force revisaron la categorización. El grupo de trabajo revisó y aprobó esta comunicación.
Resultados: la tasa final de respuestas fue del 32,3% (n = 1.582). Las respuestas que nombraban procedimientos diagnósticos o las de médicos que no ven pacientes en la práctica
fueron excluidas, resultando un tamaño final de la muestra de 1.130), que comprendía el 22,6% de los encuestados. La mayoría de los encuestados eran hombres, blancos y mayores de 40 años. La mayoría de los encuestados describieron a sus pacientes como ambulatorios, y eran internistas generales (vs subespecialistas de medicina interna).
Usando un corte de al menos el 1% de las respuestas agregadas, hemos identificado 15 intervenciones terapéuticas que los encuestados coinciden en que se utilizan con frecuencia en contextos que no proporcionan un valor elevado (Tabla). El uso excesivo de antibióticos fue con mucho la que tuvo más consenso, representando el 27,3% de las respuestas. El siguiente fue el uso excesivo de la atención no paliativa en pacientes con esperanza de vida limitada (8,6%) y el tratamiento farmacológico (principalmente con narcóticos y opioides) para el manejo del dolor crónico (7,3%).
Tabla: Intervenciones que se usan con frecuencia
y que no aportan un valor elevado a los pacientes
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Antibióticos (sobre todo para infecciones respiratorias altas) |
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Tratamiento no paliativo agresivo en pacientes con limitada expectativa de vida |
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Tratamientos farmacológicos para el manejo del dolor crónico |
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Suplementos dietarios incluyendo vitamina D, niacina, aceite de pescado, calcio, multivitáminicos y ácido fólico |
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Tratamiento hipolipemiante y uso de estatinas en el anciano o como prevención primaria. |
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Uso rutinario o a largo plazo de inhibidores de bomba de protones como profilaxis |
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Procedimientos cardíacos incluyendo angioplastias, stents y cateterismos |
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Tratamiento farmacológico de trastornos conductuales (sobre todo depresión y trastornos del sueño) |
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Manejo no farmacológico del dolor (sobre todo relacionado con lumbalgia) |
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Tratamientos para la diabetes distintos a metformina |
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Tratamientos para osteopenia y osteoporosis (sobre todo bifosfonatos) |
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Tratamiento farmacológico de la demencia |
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Control excesivo o inapropiado de la presión arterial |
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Prescribir fármacos nuevos y/o de marca en lugar de los genéricos más viejos |
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Uso de esteroides (sobre todo para enfermedad respiratoria) |
Discusión: el objetivo de esta presentación es promover la discusión reflexiva entre clínicos, pacientes y decisores de políticas de salud sobre el valor de la atención, equilibrando beneficios, daños y costos. Este estudio se basa en una encuesta transversal y autoinformada, por lo que los datos pueden no reflejar con exactitud la intervenciones mal utilizadas. Aunque muchas de las directrices están en línea con los resultados de esta encuesta, la misma no es completa y no captura datos apropiados para una priorización.
Un marco de referencia basado en el valor de los cuidados es un enfoque racional, no un enfoque de racionamiento, y proporciona una oportunidad para la toma de decisiones clínicas apropiadas que considere el uso de recursos sin dedos acusadores. Las respuestas de este estudio muestran que muchos médicos están dispuestos a evaluar críticamente la práctica y pueden ofrecer información valiosa sobre el terreno. Esperamos que los clínicos, los pagadores, los políticos y el público trabajarán juntos para promover un sistema de salud más orientado al valor.
El artículo original:
Qaseem A, for the High Value Care Task Force of the American College of Physicians. Appropriate Use of Therapeutic Interventions to Foster High-Value Care. Annals of Internal Medicine. 6 de diciembre de 2016;165(11):831.
Disponible en: http://bit.ly/2gFE0Xt