Pacientes con Covid 19 que no están hospitalizados: la anticoagulación rara vez se justifica

En la práctica, a finales de septiembre de 2020, no se dispone de datos de evaluación sólidos en pacientes con covid-19 que permanecen en el hogar.En los pacientes que no están postrados en cama durante un período prolongado, la anticoagulación profiláctica parece injustificada. Ni las guías belgas, británicas, estadounidenses ni francesas recomiendan la anticoagulación profiláctica para pacientes no hospitalizados sin factores de riesgo de tromboembolismo además del covid-19 Extrapolando datos de baja calidad en pacientes hospitalizados, parece razonable ofrecer profilaxis con HBPM a los pacientes tratados por covid-19 en el hogar si también tienen un factor de riesgo de tromboembolismo y una movilidad notablemente reducida.. Prescrire 24 septiembre 2020

El riesgo de tromboembolismo en pacientes con una forma leve a moderada de covid-19 no está claro y probablemente varía mucho entre pacientes.

¿Se justifica la anticoagulación para prevenir la trombosis venosa profunda en pacientes con covid-19 que no están hospitalizados?

El tromboembolismo arterial o venoso es una complicación común en pacientes hospitalizados en cuidados intensivos por una forma grave de covid-19. La incidencia de embolia pulmonar en esta situación es de alrededor del 20%, pero varía mucho entre estudios (1). La incidencia de embolia pulmonar en pacientes hospitalizados que no requieren cuidados intensivos es de alrededor del 4% en promedio (1,2).

El riesgo de tromboembolismo en los pacientes que no están hospitalizados es probablemente incluso menor, en particular porque siguen siendo más móviles. Sin embargo, algunos pacientes tratados en casa están postrados en cama durante un tiempo prolongado debido a fatiga extrema u otro problema de salud (2,3). ¿Se justifica la anticoagulación para prevenir la trombosis venosa profunda en pacientes con covid-19 que permanecen en casa?

Nuestra búsqueda bibliográfica no identificó datos obtenidos en ensayos comparativos aleatorios de anticoagulación profiláctica en pacientes con covid-19 hospitalizados o no hospitalizados. Se están realizando ensayos en pacientes hospitalizados. Como no había datos disponibles en pacientes no hospitalizados, analizamos los resultados de los estudios en pacientes hospitalizados que proporcionaron evidencia de menor nivel.

Un grupo de Nueva York ha publicado dos estudios retrospectivos en unos pocos miles de pacientes hospitalizados por covid-19 (4,5). En el estudio más detallado, el 24% de los pacientes murieron mientras estaban hospitalizados. Después de ajustar los factores de riesgo tromboembólico y las circunstancias clínicas que justificaron la anticoagulación, el riesgo estimado de muerte intrahospitalaria pareció aproximadamente dos veces mayor sin anticoagulación (4,5). Una comparación de dosis curativas versus preventivas de anticoagulante encontró que la dosis hizo poca diferencia en las tasas de mortalidad (5). Sin embargo, se sabe que el riesgo de hemorragia durante la anticoagulación depende de la dosis, y aproximadamente el 3% de los pacientes en estos estudios que recibieron dosis curativas tuvieron una hemorragia importante (4,5). Estos resultados no son sólidos, porque los grupos comparados difieren considerablemente y los datos publicados son incompletos.

A pesar de la naturaleza tenue de estos datos, el alto riesgo de eventos tromboembólicos llevó a la adopción de estrategias de anticoagulación sistemáticas para los pacientes con covid-19 en cuidados intensivos y, más en general, en todos los pacientes con covid-19 hospitalizados. Se informó que la implementación de esta estrategia en una unidad de cuidados intensivos belga parecía haber reducido notablemente la mortalidad (6).

Varias guías de práctica clínica han recomendado la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM) para todos los pacientes hospitalizados por covid-19, incluidos los pacientes sin antecedentes que indiquen un mayor riesgo de tromboembolismo (7,8).

Sin embargo, ni las guías belgas, británicas, estadounidenses ni francesas recomiendan la anticoagulación profiláctica para pacientes no hospitalizados sin factores de riesgo de tromboembolismo además del covid-19 (2,7,8,9).

El 16 de septiembre de 2020, la web de la Sociedad Francesa de Medicina Vascular presentó un conjunto de propuestas para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes no hospitalizados con covid-19, adoptando una posición similar a la de otras sociedades especializadas. (7,9). Estos especialistas desaconsejan el uso de los niveles de dímero D o la ecografía Doppler venosa para evaluar a los pacientes no hospitalizados sin signos que sugieran trombosis. En ausencia de datos sólidos sobre el riesgo de trombosis en pacientes con covid-19 no hospitalizados, proponen decidir si administrar profilaxis con HBPM sobre la base de criterios similares a los utilizados para otros pacientes hospitalizados con enfermedad aguda grave: movilidad muy reducida en un paciente con otro factor de riesgo importante de trombosis venosa, como obesidad, edad mayor de 70 años, cáncer en tratamiento, antecedentes personales de tromboembolismo venoso o cirugía mayor en los últimos 3 meses. Al comentar sobre estos criterios, el Centro Belga de Información Farmacoterapéutica (CBIP) comentó que (traducciones propias) "estos factores de riesgo no son específicos de los pacientes con covid-19 (...) se basan en datos sobre el riesgo de trombosis en pacientes hospitalizados con enfermedad aguda, porque prácticamente no existen datos sobre el riesgo de trombosis en pacientes ambulatorios ”(3).

El Dutch College of General Practitioners (NHG) recomienda alentar a los pacientes con covid-19 que están confinados a la cama en casa a moverse con regularidad, por ejemplo, levantándose de la cama. También propone discutir la profilaxis de HBPM con pacientes encamados con alto riesgo de tromboembolismo, informándoles de las ventajas y desventajas de dicho tratamiento. El NHG considera que, en otros pacientes, no se ha demostrado la ventaja de la anticoagulación profiláctica, pero "el mayor riesgo de hemorragia durante el uso de HBPM es bien conocido, en particular en pacientes ancianos frágiles "(2).

Además de aumentar el riesgo de hemorragia, las heparinas pueden provocar una trombocitopenia potencialmente grave, que puede aumentar el riesgo de trombosis. También pueden provocar trombocitosis, casos raros de necrosis cutánea en el lugar de la inyección, reacciones de hipersensibilidad raras y otros trastornos (10).

En la práctica, a finales de septiembre de 2020, no se dispone de datos de evaluación sólidos en pacientes con covid-19 que permanecen en casa. En los pacientes que no están postrados en cama durante un período prolongado, la anticoagulación profiláctica parece injustificada. Extrapolando datos de baja calidad en pacientes hospitalizados, parece razonable ofrecer profilaxis con HBPM a los pacientes tratados por covid-19 en el hogar si también tienen un factor de riesgo de tromboembolismo y una movilidad notablemente reducida. La HBPM parece ser la mejor opción de anticoagulante, ya que se ha utilizado durante mucho tiempo, a menos que el paciente tenga insuficiencia renal grave.

El artículo Covid-19 patients who are not hospitalised: anticoagulation is rarely justified. ©Prescrire 24 September 2020

con sus referencias completas   en https://bit.ly/36pDaMh

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