Precisión diagnóstica de los profesionales frente a escenarios clínicos comunes
Se presentaron cuatro escenarios clínicos habituales a una muestra de profesionales jóvenes, pidiendo que estimaran la probabilidad de enfermedad antes de tener el resultado de la prueba diagnóstica y después de tener un resultado positivo o uno negativo. Hubo una clara sobreestimación de la probabilidad de enfermedad en las tres situaciones. Este sesgo podría relacionarse con el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. JAMA Internal Medicine, 5 de abril de 2021.
Resumen
Importancia: un diagnóstico preciso es esencial para una atención adecuada al paciente.
Objetivo: explorar la comprensión de los profesionales del razonamiento diagnóstico.
Diseño, entorno y participantes: en este estudio de encuesta, se pidió a 723 médicos de consultorios ambulatorios en 8 estados de EE. UU. que estimaran la probabilidad de enfermedad para 4 escenarios comunes en la atención primaria (neumonía, isquemia cardíaca, detección de cáncer de mama e infección del tracto urinario) y la asociación de los resultados positivos y negativos de las pruebas con la probabilidad de enfermedad desde el 1 de junio de 2018 hasta el 26 de noviembre de 2019. De estos profesionales, 585 respondieron la encuesta y 553 respondieron todas las preguntas. Un panel de expertos desarrolló la encuesta y determinó las respuestas correctas basándose en la revisión de la literatura.
Resultados: un total de 553 (290 médicos residentes, 202 médicos tratantes y 61 enfermeras y asistentes médicos) de 723 médicos (76,5%) completaron completamente la encuesta (mediana de edad, 32 años; rango intercuartílico, 29-44 años; 293 mujeres [53,0%]; 296 [53,5%] blancos).
La probabilidad previa a la prueba se sobrestimó en todos los escenarios. Las probabilidades de enfermedad después de resultados positivos se sobrestimaron de la siguiente manera: neumonía después de resultados radiológicos positivos, 95% (rango de evidencia, 46% -65%; comparación p <0,001); cáncer de mama después de mamografías positivas, 50% (rango de evidencia, 3% -9%; p <0,001); isquemia cardíaca tras resultado positivo de la prueba de esfuerzo, 70% (rango de evidencia, 2-11%; p <0,001); e infección del tracto urinario después de un urocultivo positivo, 80% (rango de evidencia, 0% -8,3%; p <0,001).
También se observaron sobreestimaciones de la probabilidad de enfermedad con resultados negativos de la siguiente manera: neumonía después de resultados radiográficos negativos, 50% (rango de evidencia, 10% -19%; p <0,001); cáncer de mama después de mamografías negativas, 5% (rango de evidencia, <0,05%; P <0,001); isquemia cardíaca tras resultado negativo de la prueba de esfuerzo, 5% (rango de evidencia, 0,43% -2,5%; p <0,001); e infección del tracto urinario después de un urocultivo negativo, 5% (rango de evidencia, 0% -0,11%; p <0,001).
Probabilidades previas y posteriores según el resultado de la prueba: profesionales vs bibliografía
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Escenario |
Prueba |
Probabilidad previa |
Probabilidad con prueba (+) |
Probabilidad con prueba (-) |
|||
|
Profesionales |
Bibliografía |
Profesionales |
Bibliografía |
Profesionales |
Bibliografía |
||
|
Neumonía |
Rx de tórax |
80% |
25%-42% |
95% |
46% – 65% |
50% |
10% - 19% |
|
Cáncer de mama |
Mamografía |
5% |
0,2%-0,3% |
50% |
3%-9% |
5% |
< 0,05% |
|
Isquemia cardíaca |
Ergometría |
10% |
1% - 4,4% |
70% |
2%-11% |
5% |
0,43%-2,5% |
|
Infección urinaria |
Urocultivo |
20% |
0%-1% |
80% |
0% - 8,3% |
5% |
0% - 0,11% |
Los ajustes de probabilidad en respuesta a los resultados de la prueba variaron de precisos a sobreestimaciones del riesgo por tipo de prueba (mediana imputada de razones de probabilidad positivas y negativas [LR] para los profesionales de la radiografía de tórax para neumonía: LR positivo, 4.8; evidencia, 2.6; LR negativo, 0.3 ; evidencia, 0.3; mamografía para cáncer de mama: LR positivo, 44.3; rango de evidencia, 13.0-33.0; LR negativo, 1.0; rango de evidencia, 0.05-0.24; prueba de esfuerzo con ejercicio para isquemia cardíaca: LR positivo, 21.0; rango de evidencia, 2.0 -2,7; LR negativo, 0.6; rango de evidencia, 0.5-0.6; urocultivo para infección del tracto urinario: LR positivo, 9.0; evidencia, 9.0; LR negativo, 0.1; evidencia, 0.1).
Likelihood ratios (LR) de un resultado positivo o negativo de la prueba diagnóstica
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Prueba |
LR (+) Profesionales |
LR (+) Bibliografía |
LR(-) Profesionales |
LR(+) Bibliografía |
|
Rx de tórax |
4,8 |
2,6 |
0,3 |
0,3 |
|
Mamografía |
44,3 |
13,0-33,0 |
1.0 |
0,05-0,24 |
|
Ergometría |
21,0 |
2,0-2,7 |
0,6 |
0,5-0,6 |
|
Urocultivo |
9,0 |
9,0 |
0,1 |
0,1 |
Conclusiones y relevancia: este estudio de encuesta sugiere que para las enfermedades y pruebas comunes, los médicos sobrestiman la probabilidad de enfermedad antes y después de la prueba. La probabilidad previa a la prueba se sobrestimó en todos los escenarios, mientras que el ajuste de la probabilidad después de un resultado positivo o negativo varió según la prueba. Las sobreestimaciones generalizadas de la probabilidad de enfermedad probablemente contribuyan al sobrediagnóstico y al uso excesivo.
El trabajo original:
Morgan DJ, Pineles L, Owczarzak J, et al. Accuracy of Practitioner Estimates of Probability of Diagnosis Before and After Testing. JAMA Intern Med. Published online April 05, 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2021.0269
Disponible en: https://bit.ly/2RueaOo
Nota relacionada:
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