Prescrire:  Listado de medicamentos a evitar en 2021

Resumen

● Para ayudar a elegir una atención de calidad y evitar un daño desproporcionado a los pacientes, a fines de 2020 actualizamos la lista de medicamentos que Prescrire recomienda descartar para una mejor atención.

● La prescripción de la evaluación del balance beneficio-riesgo de un fármaco en una situación determinada se basa en un procedimiento riguroso: investigación documental metódica y reproducible, resultados basados ​​en criterios de eficacia relevantes para los pacientes, priorización de datos según su nivel de evidencia, comparación versus tratamiento de referencia (cuando se conozca), teniendo en cuenta los efectos indeseables con la parte de conocimiento desconocido y limitado sobre ellos.

● Este informe cubre todos los medicamentos analizados por Prescrire entre 2010 y 2020 y provistos de una autorización de comercialización francesa o europea (AMM). Se identificaron 112 medicamentos (incluidos 93 comercializados en Francia) con un balance beneficio-riesgo desfavorable en todas las situaciones clínicas en las que están autorizados (salvo raras excepciones especificadas en la nota).

● La mayoría de las veces, cuando el tratamiento farmacológico parece deseable, otras opciones tienen un mejor equilibrio entre riesgo y beneficio que los medicamentos que deben descartarse.

● En una situación de estancamiento terapéutico en una enfermedad grave, no está justificado exponer a los pacientes a riesgos importantes cuando no se ha demostrado la eficacia clínica. El uso de estos medicamentos en la investigación clínica a veces es aceptable, siempre que se informe a los pacientes de las incógnitas de riesgo-beneficio y de los objetivos de la evaluación.

En otros casos, se debe instituir el apoyo adecuado y la atención sintomática para ayudar al paciente a afrontar la falta de una opción eficaz que pueda cambiar el pronóstico o mejorar su calidad de vida.

Cada año, Prescrire actualiza su balance de medicamentos que se excluyen de la atención. Tras este análisis, se agregan ciertos medicamentos, otros se retiran, ya sea porque su comercialización fue interrumpida por decisión de la empresa o de una autoridad sanitaria, o en el momento de reexaminar su balance beneficio-riesgo. por Prescrire, sujeto a cambios por nuevos datos.

Los motivos por los que se han clasificado como fármacos a evitar son:

• exponer a un riesgo excesivo en comparación a los beneficios
• disponerse de fármacos más recientes con relación beneficio-riesgo más favorable
• fármacos nuevos cuya relación beneficio-riesgo es peor que la de las alternativas disponibles con anterioridad
• eficacia probada sólo frente a placebo y exposición a efectos adversos particularmente graves

 Estos son los principales cambios entre el informe de 2020 y el informe de 2021.

Tres sustancias retiradas de la lista de  fármacos a descartar.

En 2019, añadimos al balance de fármacos descartar ulipristal dosificado a 5 mg (Esmya °), antagonista y agonista parcial de los receptores de progesterona utilizados en fibromiomas uterinos, por exponerse a daño hepático grave, justificando a veces trasplante de hígado (n ° 415 p. 347; n ° 418 p. 579-580) (a).

Desde marzo de 2020, la autorización de comercialización europea (MA) de Esmya ° se ha suspendido debido a estos graves daños hepáticos, y en septiembre de 2020, el Comité Europeo de Farmacovigilancia (PRAC) recomendó que se retirara la MA. .

Otro fármaco que apareció en la revisión de 2020 de fármacos que Prescrire aconseja descartar ha sido retirado porque se supone que ya no se comercializará en Francia: nifuroxazida (Panfurex ° u otro), un ineficaz "antiinfeccioso" intestinal evidencia clínica en la diarrea, y que expone a efectos inmunoalérgicos y hematológicos raros pero graves.

También hemos retirado nintedanib (Ofev ° en neumología, Vargatef ° en oncología), un inhibidor de la tirosina quinasa con efecto antiangiogénico, debido a la evaluación en curso por parte de Prescrire de su balance beneficio-riesgo en dos nuevas indicaciones agregadas en 2020 en la Autorización de Comercialización de Ofev °: enfermedad pulmonar intersticial fibrosante crónica con un fenotipo progresivo; enfermedad pulmonar intersticial difusa asociada con esclerosis sistémica. La relación beneficio-riesgo de nintedanib sigue siendo desfavorable en otras situaciones en las que está autorizado: fibrosis pulmonar idiopática por Ofev ° (nº 389 p. 180); ciertos cánceres de pulmón de células no pequeñas bajo el nombre de Vargatef ° (n ° 389 p. 178-179).

Retorno de gliflozinas entre los fármacos a descartar en diabetes. Los agentes hipoglucemiantes del grupo de las gliflozinas en la diabetes tipo 2 están autorizados en la Unión Europea desde mediados de la década de 2010. Con el tiempo, su relación riesgo-beneficio es desfavorable: canagliflozina (Invokana °; y asociada con metformina en Vokanamet °), dapagliflozina (Forxiga °; asociada con metformina en Xigduo °; y asociada con saxagliptina en Qtern °), empagliflozina (Jardiance °; combinada con metformina en Synjardy °; y combinada con linagliptina en Glyxambi °) y ertugliflozina (Steglatro °; combinada con metformina en Segluromet °; y combinada con sitagliptina en Steglujan °). Las gliflozinas se incluyeron en la revisión de 2019. Su registro se suspendió en 2020, mientras se evalúa la evaluación de riesgo-beneficio de dapagliflozina en la diabetes tipo 1. La dapagliflozina ya no es de interés en diabetes tipo 1 que diabetes tipo 2. Después de este período de reevaluación, este grupo de agentes hipoglucemiantes se encuentra nuevamente entre los medicamentos a excluir.

Nuevos fármacos a evitar: finasterida 1 mg, piracetam, esketamina, etc. Se han añadido dos fármacos porque los efectos secundarios a los que se exponen son desproporcionados a su baja eficacia o la levedad de la situación clínica en la que están autorizados. Estos son: finasteride 1 mg (Propecia ° u otro), para la alopecia androgénica en los hombres; piracetam (Nootropyl ° u otro), un “vasodilatador” autorizado en diversas situaciones clínicas que incluyen mareos y deterioro cognitivo.

Otros tres fármacos tienen cierta eficacia pero sus efectos secundarios son desproporcionados o existen otras opciones menos peligrosas: solución en aerosol nasal de esketamina (Spravato °) en la denominada depresión resistente; pimecrolimus (Elidel °) en el eccema atópico; romosozumab (Evenity °) para la osteoporosis posmenopáusica grave.

También agregamos meloxicam (Mobic ° u otro), un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) del grupo de los oxicams como piroxicam (Feldene ° u otro) y tenoxicam (Tilcotil °). Este fue un descuido en la edición anterior de la revisión.

Una metodología fiable, rigurosa e independiente
¿En qué datos se basa esta valoración de los fármacos a descartar? ¿Cuál es nuestro método para determinar el balance beneficio-riesgo de un medicamento?

Esta revisión cubre los medicamentos para los que se publicó un análisis detallado en Prescrire de 2010 a 2020, o 11 años. Se trata de análisis de nuevas especialidades farmacéuticas, nuevas indicaciones, seguimiento y evaluación, tanto de efectos adversos como en los datos de eficacia y, a veces, en actualizaciones de datos relacionados con determinadas reacciones adversas a los medicamentos.

Uno de los principales objetivos de Prescrire es proporcionar a los profesionales sanitarios, y por tanto a los pacientes, información clara, sintética, fiable y actualizada, independiente de conflictos de intereses comerciales o corporativos, que necesiten para su práctica.

La organización de Prescrire responde a estos principios con el fin de garantizar la calidad de la información que se brinda a los suscriptores: un equipo editorial proveniente de diversas profesiones de la salud y diversas modalidades de práctica, libre de conflicto de intereses, apoyado en una amplia red de correctores de pruebas (especialistas en la materia, metodólogos y varios profesionales), un proceso de redacción colectivo (simbolizado por la firma "Prescrire") con múltiples controles de calidad y contrainterrogatorio durante la redacción de un artículo (lea " La historia colectiva del camino de un texto Prescrire ”en el sitio www.prescrire.org).

Y un principio inalterable de independencia: Prescrire está financiado íntegramente por sus suscriptores. Las empresas, autoridades públicas, aseguradoras de salud u organizaciones responsables de la organización de los sistemas de salud no tienen influencia financiera (o cualquier otra en ese caso) sobre el contenido de las producciones de Prescrire.

Comparación con tratamientos de referencia. El balance riesgo-beneficio de un fármaco determinado debe ser revaluado continuamente cuando surjan nuevos datos sobre su eficacia o efectos adversos. De igual modo, cuando nuevas opciones terapéuticas en forma de nuevos fármacos llegan al mercado. Algunas ofrecen una ventaja terapéutica, mientras que otras son más peligrosas que beneficiosas y no deberían emplearse .

Todas las evaluaciones de fármacos y de indicaciones realizadas por Prescrire se basan en una búsqueda bibliográfica sistemática y reproducible. Posteriormente nuestro Equipo Editorial analiza de forma colectiva la información resultante, siguiendo una metodología establecida:

– se priorizan datos de eficacia: se concede más peso a los estudios que aportan evidencias fehacientes sólidas, es decir, ensayos controlados, aleatorizados y de doble ciego:

– el fármaco se compara con un tratamiento de referencia cuidadosamente escogido, si existe (no necesariamente un fármaco);

– se enfatizan los resultados basados en los criterios de valoración clínicos más relevantes para la población diana. Esto significa que cuando es posible ignoramos criterios de valoración indirectos como marcadores de laboratorio que no han demostrado estar correlacionados favorablemente con un resultado clínico .

Análisis minucioso de los efectos adversos. Los efectos adversos pueden ser más difíciles de analizar, ya que a menudo su documentación está menos pormenorizada que en el caso de la eficacia, y esta discrepancia debe tenerse en cuenta.

El perfil de efectos adversos de cada fármaco se evalúa al examinar los datos procedentes de ensayos clínicos y de estudios farmacotoxicológicos en animales, y de cualquier afiliación farmacológica.

Cuando se aprueba un fármaco nuevo hay mucha información que se desconoce. Es posible que algunos efectos adversos raros y graves se pasen por alto durante los ensayos clínicos y que sólo emerjan tras varios años de uso rutinario por muchos pacientes.

Datos empíricos y experiencia personal: riesgo de sesgo. La evaluación empírica del balance riesgo-beneficio de un fármaco en base a la experiencia individual puede ayudar a guiar investigaciones posteriores, pero está sujeta a un sesgo importante que reduce significativamente el nivel de evidencia de los hallazgos. Por ejemplo, un resultado específico puede ser difícil de atribuir a un fármaco particular, y hay que tener en cuenta otros factores, incluyendo la historia natural de la enfermedad, el efecto placebo, el efecto de otro tratamiento que quizás el paciente no haya mencionado, o un cambio en la dieta o el estilo de vida. De igual modo, es posible que un médico que percibe una mejora en ciertos pacientes no sea consciente de que muchos otros pacientes se han visto perjudicados por el mismo tratamiento.

El mejor método para minimizar el sesgo subjetivo causado por la evaluación no comparativa de algunos pacientes es priorizar los estudios clínicos metodológicamente correctos, en particular los ensayos aleatorizados de doble ciego frente a un tratamiento estándar.

Trastornos graves sin tratamiento efectivo: los pacientes deberían recibir información sobre las consecuencias de las intervenciones. Al afrontar un trastorno grave para el que no existe un tratamiento efectivo, algunos pacientes optan por renunciar al tratamiento mientras que otros están dispuestos a probar cualquier fármaco que pueda proporcionales un alivio temporal, a pesar del riesgo de efectos adversos graves.

Cuando el pronóstico a corto plazo es malo, algunos profesionales de la salud pueden proponer tratamientos de “uso compasivo” sin informar completamente al paciente sobre los riesgos, ya sea intencionada o inconscientemente.

En esta situación, los pacientes no deben tratarse como conejillos de indias. Los “ensayos” de fármacos pertenecen a la esfera de la investigación clínica formal y de ejecución correcta, no a la atención sanitaria. Por supuesto, resulta útil inscribir a pacientes en ensayos clínicos, siempre que estén informados de los riesgos, de la naturaleza incierta de los posibles beneficios, y de que los resultados del ensayo se publicarán con el fin de avanzar en el conocimiento médico.

Sin embargo, los pacientes siempre deben ser conscientes de que tienen la opción de negarse a participar en ensayos clínicos o a recibir tratamientos de “uso compasivo” con un balance riesgo-beneficio incierto. También se les debe asegurar que, si se niegan, no se les abandonará, sino que seguirán recibiendo la mejor atención posible. Los tratamientos paliativos y sintomáticos son elementos útiles de la atención al paciente, aunque no están destinados a modificar el curso de la enfermedad subyacente.

Por su propia naturaleza, los ensayos clínicos implican un alto grado de incertidumbre. En cambio, los fármacos empleados en la atención rutinaria deben tener un balance riesgo-beneficio aceptable. El permiso de comercialización sólo debería concederse una vez se ha comprobado su eficacia en comparación con el tratamiento de referencia, y se defina un perfil de efectos adversos aceptable: en general, la información adicional recogida tras concederse el permiso de comercialización es escasa, en el mejor de los casos.

Lista de los 112 medicamentos a evitar, divididos en diferentes áreas terapéuticas pornombre genérico :

• Oncologia, transplantes y hematología (retirado nintedanib): defibrotide, mifamurtida, panobinostat, trabectidina, vandetanib y vinflunina. 
• Cardiología (sin  cambios): aliskireno, fenofibrato, bezafibrato, ciprofibrato, dronedarona, ivabradina, nicorandil, olmesartán, ranolazina, trimetazidina y vernakalant
• Dermatología y alergología (se agrega finasterida): mequitazina, prometazina inyectable, pimecrolimus, tacrolimus dérmico y finasterida 1mg.
• Diabetologia y nutrición (retorno de las glifozinas): alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina, glifozinas (dapaglifozina, empaglifozina, canaglifozina y ertaglifozina), bupropión + naltrexona, pioglitazona y orlistat.
• Dolor-Reumatología (se agregó meloxicam): coxibs (celecoxib, etoricoxib y parecoxib), aceclofenaco y diclofenaco por vía oral, ketoprofeno en gel, piroxicam y tenoxicam por vía sistémica y meloxicam.
• Osteoartritis   y miorrelajantes (sin modificaciones): diacereína, glucosamina, pomada de mefenezina, metocarbamol y tiocolchicósido
• Osteoporosis  y diversos (se incluyó a romosozumab): capsaicina en parches, denosumab en dosis de 60 mg, romosozumab, colchicina + polvo de opio + tiemonio, prednisolona + salicilato de dipropilenglicol y quinina.
• Gastroenterología (retirado nifuroxazida): ácido obeticólico, cimetidina, domperidona, metopimazina, droperidol, prucaloprida, trinitrato de glicerilo ungüento, atapulgita, diosmectita, hidrotalcita, montmorillonita-beidellita y caolín.
• Ginecología (retirado ulipristal 5mg): estrógenos conjugados + bazedoxifeno y tibolona
• Infecciones (sin cambios): moxifloxacino sistémico.
• Neurología ( se incluye piracetam): donepezilo, galantamina, rivastigmina, memantina, alemtuzumab, natalizumab, teriflunomida, flunarizina, oxetorona, tolcapona, piracetam, naftidrofurilo y ginkgo biloba.
• Oftálmicos (sin cambios): ciclosporina en solución oftalmológica e idebenona
• Neumología (retirado nintenadib): alfa-amilasa, ambroxol, bromhexina, folcodina, descongestionantes por vía oral y nasal, tixocortolen pulverización bucal, manitol inhalado, roflumilast y pentoxiverina
• Psiquiatría (Se agrega solución para aerosol de esketamina): Agomelatina, Duloxetina, Milnacipran y venlafaxina, Citalopram y escitalopram, Tianeptina, Dapoxetina, Etifoxina, Esketamina solución para aerosol
• Para dejar de fumar (Sin cambios): bupropión
• Urología (sin cambios): polisulfato de pentosano oral

El artículo con  listado completo  y sus fundamentos en

francés https://bit.ly/33IayeW

inglés  Towards better patient care: drugs to avoid in 2021" Prescrire Int 2021; 30 (223): 51-1 - 51-10.