Presión arterial alcanzada y resultados cardiovasculares en pacientes de alto riesgo: resultados de los ensayos ONTARGET y TRANSCEND
Lancet, 5 de abril de 2017 La presión arterial muy baja lograda en el tratamiento se asoció con el aumento de los riesgos de varios eventos de enfermedad cardiovascular. Estos datos sugieren que la presión arterial más baja posible no es necesariamente el objetivo óptimo para los pacientes de alto riesgo,
Lancet, 5 de abril de 2017
Antecedentes
Varios estudios han desafiado la conveniencia de los objetivos de presión arterial aceptados. Planteamos la hipótesis de que diferentes niveles de presión arterial baja se asocian con beneficios en algunos resultados, pero con daño para otros.
Métodos
En este análisis, se evaluaron los resultados de los resultados de los pacientes de alto riesgo de 55 años o más con antecedentes de enfermedad cardiovascular, de los cuales el 70% tenían hipertensión, de los ensayos ONTARGET y TRANSCEND que investigaron ramipril, telmisartán y su combinación, con una mediana de seguimiento de 56 meses. Ya se han realizado descripciones detalladas de la asignación al azar y la intervención. Se analizaron las asociaciones entre la presión arterial media lograda en el tratamiento; presión arterial basal prerandomización; o la presión sanguínea actualizada (última en el valor del tratamiento antes de un evento) sobre el resultado compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y admisión hospitalaria por insuficiencia cardíaca; cada componente del resultado compuesto; y todas las causas de muerte. El análisis se realizó mediante análisis de regresión de Cox, ANOVA y χ2. Estos ensayos se registraron en ClinicalTrials.gov, número NCT00153101.
Hallazgos
El reclutamiento para ONTARGET tuvo lugar entre el 1 de diciembre de 2001 y el 31 de julio de 2008. TRANSCEND tuvo lugar entre el 1 de noviembre de 2001 y el 30 de mayo de 2004. 30.937 pacientes fueron reclutados de 733 centros en 40 países y seguidos por una mediana de 56 meses. En ONTARGET, 25.127 pacientes conocidos por ser tolerantes a los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) después de un período inicial de tratamiento se asignaron al azar con ramipril oral 10 mg / día (n = 8407), telmisartán 80 mg / día = 8386), o la combinación de ambos (n = 8334). En TRANSCEND, 5810 pacientes que eran intolerantes a los inhibidores de la ECA fueron asignados aleatoriamente a telmisartán oral 80 mg / día (n = 2903) o placebo (n = 2907). La presión arterial sistólica basal (PAS) de 140 mm Hg o superior se asoció con una mayor incidencia de todos los resultados en comparación con 120 mm Hg a menos de 140 mm Hg. Por el contrario, una presión arterial diastólica (PAD) inferior a 70 mm Hg se asoció con el riesgo más alto para la mayoría de los resultados en comparación con todas las categorías de DBP de 70 mm Hg o más. En 4052 pacientes con PAS de menos de 120 mmHg en tratamiento, el riesgo del resultado cardiovascular compuesto (razón de riesgo ajustada [HR] 1,14, IC 95% 1 · 03-1,26), muerte cardiovascular (1,29, 1 · 12-1 · 49), y todas las muertes (1, 28, 1, 15-1, 42) aumentaron en comparación con aquellas en las que la PAS era de 120-140 mmHg durante el tratamiento (HR 1 para todos los resultados, n = 16099). No se observó ningún daño ni beneficio en el caso de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o admisión hospitalaria por insuficiencia cardíaca. La PAS media logró resultados más precisos que la SBP basal o actualizada en el tiempo y se asoció con el riesgo más bajo a aproximadamente 130 mmHg y con un riesgo de 110-120 mm Hg aumentado para el resultado combinado, muerte cardiovascular y muerte por todas las causas excepto el accidente cerebrovascular. Una PAD media inferior a 70 mmHg (n = 5352) durante el tratamiento se asoció con un mayor riesgo de resultado primario compuesto (HR 1, 31, IC 95% 1, 20-1, 42), infarto de miocardio (1,55, 1 · 33-1 · 80), la admisión hospitalaria por insuficiencia cardíaca (1 · 59, 1 · 36-1 · 86) y la muerte por todas las causas (1,16, 1 · 06-1,28) que una DBP 70- 80 mm Hg (14 305). Un pretratamiento y una PAD media de tratamiento de aproximadamente 75 mm Hg se asoció con el riesgo más bajo.
Interpretación
La PAS media alcanzada de menos de 120 mm Hg durante el tratamiento estuvo asociada con un mayor riesgo de resultados cardiovasculares excepto por infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Se observaron patrones similares para la PAD menor de 70 mm Hg, más el riesgo aumentado de infarto de miocardio y la admisión hospitalaria por insuficiencia cardíaca. La presión arterial muy baja lograda en el tratamiento se asoció con el aumento de los riesgos de varios eventos de enfermedad cardiovascular. Estos datos sugieren que la presión arterial más baja posible no es necesariamente el objetivo óptimo para los pacientes de alto riesgo, aunque no es posible descartar algún efecto de causalidad inversa.
el trabajo
Böhm, M, Schumacher, H, Teo, KK et al. Achieved blood pressure and cardiovascular outcomes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials. Lancet. 2017; http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30754-7. (published online April 5)