Prevención cardiovascular en el paciente diabético

Actualización de las guías de la American Diabetes Association

Annals of Internal Medicine, 3 de abril de 2018

Resumen

Descripción: la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) actualiza anualmente sus Estándares de atención médica en diabetes para brindar a los médicos, pacientes, investigadores, pagadores y otras partes interesadas, recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con diabetes.

Métodos: para los estándares de 2018, el Comité de Práctica Profesional de ADA buscó en MEDLINE hasta noviembre de 2017 para agregar, aclarar o revisar las recomendaciones sobre la base de nueva evidencia. El comité calificó las recomendaciones como A, B o C, según la calidad de la evidencia o E, para el consenso de expertos o la experiencia clínica. Los estándares fueron revisados ​​y aprobados por el Comité Ejecutivo de la Junta Directiva de ADA, que incluye a profesionales de la salud, científicos y legos. Comentarios de las revisiones informadas de la comunidad clínica más grande.

Recomendaciones: esta sinopsis se centra en la orientación relacionada con las enfermedades cardiovasculares y la gestión del riesgo en adultos no embarazadas con diabetes. Las recomendaciones abordan el diagnóstico y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión y dislipidemia), el uso de aspirina, la detección y el tratamiento de la enfermedad coronaria y las intervenciones en el estilo de vida. Algunas de las recomendaciones más destacadas son las siguientes:

Hipertensión arterial en paciente diabético

• Medir la TA en cada consulta; si es ≥ 140/90 confirmar en otro día para diagnosticar hipertensión. El paciente diabético hipertenso debe hacer control domiciliario de la TA.
• La mayor parte de los pacientes diabéticos hipertensos deben tratarse con una meta de TAS < 140 y TAD < 90. Objetivos más bajos, como 130/80, pueden ser apropiados para individuos de alto riesgo cardiovascular, si pueden alcanzarlos sin una carga de tratamiento exagerada.
• Los pacientes con TA confirmada ≥140 / 90 mm Hg deben, además de los cambios de estilo de vida, iniciar rápidamente la terapia farmacológica para lograr los objetivos de TA.
• Los pacientes con TA confirmada ≥160 / 100 mm Hg deben, además de los cambios de estilo de vida, iniciar prontamente 2 medicamentos antihipertensivos.
• Deben incluirse clases de fármacos que reduzcan los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de angiotensina (ARAII), diuréticos tiazídicos o bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos).
• Por lo general, se requiere terapia combinada para alcanzar las metas de TA, pero no deben combinarse IECAs con ARAII, ni IECAs o ARAII con inhibidores directos de la renina.
• Un IECA o un ARAII a la dosis máxima tolerada es el tratamiento de primera línea recomendado para la hipertensión en pacientes con diabetes y micro o macroalbuminuria.
• Si no se alcanzan las metas de TA con tres clases de fármacos antihipertensivos (incluido un diurético) debe considerarse el tratamiento con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides.

Manejo de los lípidos

• Se recomienda modificar el estilo de vida para perder el exceso de peso; reducir la ingesta de grasas saturadas, grasas trans y colesterol; aumentar la de ácidos grasos n-3, fibra viscosa y estanoles / esteroles vegetales; además de una mayor actividad física.
• Si los triglicéridos son ≥150 mg/dL y/o el HDL <40 mg/dL (en varones) o <50 mg/dL (en mujeres) se debe intensificar la terapia de estilo de vida y optimizar el control glucémico.
• En adultos que no toman estatinas u otra terapia hipolipemiante, es razonable obtener un perfil de lípidos en el momento del diagnóstico de diabetes, y luego cada 5 años a partir de entonces si es menor de 40 años, o con mayor frecuencia si está indicado.
• Obtenga un perfil lipídico al iniciar estatinas u otros hipolipemiantes, luego otro a las 4-12 semanas del inicio (o de un cambio de dosis), y luego anualmente
• Para pacientes de todas las edades con diabetes y eventos vasculares previos se debe agregar tratamiento de alta intensidad con estatinas.
• Para pacientes con diabetes <40 años y factores de riesgo cardiovascular adicionales, se recomienda que pacientes y médicos consideren el uso de estatinas de intensidad moderada.
• En pacientes diabéticos de 40 a 75 años  y en los mayores de 75 años sin eventos CV previos, se sugiere usar estatinas de intensidad moderada.

El artículo completo:

Chamberlain JJ, Johnson EL, Leal S, et al. Cardiovascular Disease and Risk Management: Review of the American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2018. Ann Intern Med 2018. DOI: 10.7326/M18-0222

Disponible en: http://bit.ly/2qaVZvF