Profilaxis de tromboembolismo venoso en COVID-19: Dar sentido a la evidencia
Las recomendaciones sobre la intensidad de la anticoagulación en COVID-19 están sujetas a cambios, ya que el péndulo de la atención ya ha oscilado varias veces. Los datos sobre agentes dirigidos a la función plaquetaria también necesitarán consideración futura. Finalmente, y lo más importante, el arma antitrombótica definitiva de elección para el COVID-19 sigue siendo la vacunación. Ann Intern Med, 21 de junio de 2022
En pacientes hospitalizados con COVID-19, el tromboembolismo venoso (TEV) ha sido reconocido como una complicación importante a pesar del uso de anticoagulación profiláctica. Las causas de esta hipercoagulabilidad en COVID-19 incluyen un estado hiperinflamatorio, lesión endotelial, activación de plaquetas y complemento y coagulopatía.
Al principio de la pandemia, los médicos comenzaron a explorar los beneficios potenciales de la anticoagulación no estándar o de intensidad terapéutica para pacientes hospitalizados con COVID-19. Los productos de heparina fueron de particular interés debido a su efecto antitrombótico, así como a sus propiedades antiinflamatorias y antivirales potenciales. Varios ensayos ahora han evaluado si la anticoagulación de intensidad terapéutica reduce de manera segura la trombosis en estos pacientes. Las organizaciones líderes, incluidos los Institutos Nacionales de Salud, el Colegio Estadounidense de Médicos del Tórax, la Sociedad Estadounidense de Hematología y el Foro de Anticoagulación, también han publicado pautas y declaraciones de orientación sobre este tema.
Prevención de TEV en pacientes hospitalizados con COVID-19: evaluación de la evidencia
Los ensayos han evaluado varios agentes anticoagulantes y dosis en pacientes con COVID-19 que no requieren oxígeno suplementario (asintomáticos o levemente enfermos), pacientes que requieren cuidados no intensivos (moderadamente enfermos) y pacientes que requieren atención a nivel de unidad de cuidados intensivos (UCI) (gravemente enfermos) .
Los ensayos multiplataforma ( 1) (ATTACC [Antithrombotic Therapy to Meliorate Complications of COVID-19], ACTIV-4a [Accelerating COVID-19 Therapeutic Interventions and Vaccines 4 AGUTE] y REMAP-CAP [Prueba de plataforma adaptativa multifactorial, integrada y aleatoria para neumonía adquirida en la comunidad] ) fueron grandes estudios internacionales que compararon la tromboprofilaxis no terapéutica (intensidad estándar o intermedia) con la heparina no fraccionada de intensidad terapéutica o la heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante hasta 14 días, hasta el alta o hasta la resolución de la hipoxia en pacientes hospitalizados. En pacientes moderadamente enfermos, la dosificación de intensidad terapéutica aumentó la probabilidad de alta hospitalaria con una necesidad reducida de soporte orgánico (oxígeno de alto flujo, soporte ventilatorio o soporte vasopresor) (odds ratio ajustado [ORa], 1,27 [IC del 95 %, 1,03 a 1.58]).
Estudios adicionales en pacientes moderadamente enfermos con COVID-19 con niveles elevados de dímero D (RAPID [Therapeutic Anticoagulation versus Standard Care as a Rapid Response to the COVID-19 Pandemic] y HEP-COVID [Systemic Anticoagulation With Full Dose Low Molecular Weight Heparin ( HBPM) versus dosis profiláctica o intermedia de HBPM en pacientes con COVID-19 de alto riesgo]) encontró una reducción del tromboembolismo arterial y venoso y de la mortalidad por todas las causas en pacientes asignados a heparina no fraccionada de intensidad terapéutica o HBPM en comparación con heparina profiláctica o de intensidad intermedia ( 2 , 3). Por el contrario, el ensayo clínico ACTION (Randomized Clinical Trial to Evaluate a Routine Full Anticoagulation Strategy inpatients with coronavirus [COVID-19]), que comparó rivaroxabán de intensidad terapéutica con heparina en dosis profiláctica, no logró demostrar una eficacia superior aunque observó un aumento de las hemorragias graves. en el grupo de rivaroxabán ( 4 ).
Sorprendentemente, cuando los ensayos multiplataforma estudiaron a pacientes en estado crítico con COVID-19 que requerían atención a nivel de UCI en el momento de la aleatorización, la anticoagulación de intensidad terapéutica no resultó en un beneficio clínico (o incluso una tendencia hacia el beneficio) en términos de ausencia de soporte orgánico. días (aOR, 0,83 [IC, 0,67 a 1,03]) o supervivencia al alta hospitalaria (aOR, 0,84 [IC, 0,64 a 1,11]). El sangrado mayor tampoco aumentó significativamente con la anticoagulación de intensidad terapéutica (aOR, 1,48 [IC, 0,75 a 3,04]) ( 5 ).
En conjunto, estos datos sugieren que la heparina de intensidad terapéutica mejora los resultados clínicos en pacientes hospitalizados con COVID-19 que no requieren atención a nivel de UCI al principio de su hospitalización y tienen un menor riesgo de hemorragia. Los pacientes moderadamente enfermos con niveles elevados de dímero D pueden beneficiarse más que los pacientes con niveles normales. Por el contrario, los pacientes que requieren atención a nivel de UCI al principio de su curso hospitalario no se benefician de la heparina de intensidad terapéutica en comparación con la profilaxis estándar de TEV y pueden tener más eventos hemorrágicos importantes.
El artículo original
Christopher A. Smith, Geoffrey D. Barnes Annals for Hospitalists Inpatient Notes - Venous Thromboembolism Prophylaxis in COVID-19: Making Sense of the Evidence. Ann Intern Med.2022;175:HO2-HO3. [Epub 21 June 2022]. doi:10.7326/M22-1425