¿Qué hacer con un aneurisma cerebral pequeño que nunca sangró?

Con lesiones de 3 mmm o menos, descubiertas en foma incidental, la mejor estrategia parece ser no realizar tratamiento ni seguimiento rutinario con imágenes.  

JAMA Neurology, 20 de noviembre de 2017

Resumen

Importancia: los aneurismas intracraneales (AIC) intactos son relativamente comunes en la población general y se diagnostican cada vez más; una proporción significativa son aneurismas pequeños (≤3 mm). Existe una heterogeneidad significativa en la práctica y una falta de directrices claras sobre el manejo de AIC pequeños descubiertos de forma incidental. Es importante cuantificar las implicaciones de las diferentes estrategias de manejo en términos de beneficios para la salud de los pacientes.

Objetivo: evaluar la efectividad del tratamiento de rutina (tratamiento endovascular del aneurisma con coils) frente a 3 estrategias de vigilancia por imágenes y a la alternativa de no realizar ningún tratamiento preventivo ni seguimiento de rutina en los AIC pequeños.

Diseño, ámbito y participantes: se realizó un análisis de efectividad comparativo basado en un modelo de análisis de decisión, utilizando datos de la literatura médica. Se realizaron búsquedas en PubMed para identificar literatura relevante para todas las entradas clave del modelo, cada una de las cuales se derivó del estudio clínico con los datos más sólidos y la mayor aplicabilidad. El análisis incluyó 10000 iteraciones que simulan pacientes adultos con detecciones incidentales de AIC de 3 mm o menores y sin antecedentes de hemorragia subaracnoidea.

Intervenciones: se evaluaron las siguientes 5 estrategias de manejo para AIC pequeños: cribado con angiorresonancia magnética (ARM) anual, ARM bienal o ARM cada 5 años; tratamiento endovascular con coils y seguimiento, o no realizar tratamiento ni seguimiento preventivo.

Principales resultados y medidas: se construyó un modelo de decisión de Markov para el riesgo de ruptura de por vida desde una perspectiva social por 10000 pacientes con AIC incidentales pequeños. Los resultados se evaluaron en términos de años de vida ajustados por calidad. Se realizaron análisis de sensibilidad probabilísticos, unidireccionales y bidireccionales.

Resultados: en este análisis de 10000 iteraciones que simulan pacientes adultos con una edad media de 50 años, el cálculo del caso base muestra que la estrategia de no realizar tratamiento ni seguimiento preventivo brinda el mayor beneficio para la salud (media de años de vida ajustados por calidad [DE] 19,40 [0,31]). Entre las estrategias de manejo que incorporan imágenes de seguimiento, la ARM cada 5 años es la mejor estrategia, con una eficacia de media de años de vida ajustados por calidad [DE] de 18,05 [0,62]). La conclusión sigue siendo sólida en los análisis de sensibilidad probabilísticos y de 1 vía. Ningún seguimiento de rutina sigue siendo la estrategia óptima cuando se varía  la tasa de crecimiento anual y el riesgo de ruptura. Mientras el riesgo anual de ruptura de un AIC que no crece sea inferior al 1,7% (se estimó en 0,23% para el escenario base), la estrategia óptima sigue siendo no realizar seguimiento. Si el riesgo anual de ruptura es mayor a 1.7%, el tratamiento con coils debe realizarse directamente.

Conclusiones y relevancia: dada la literatura actual, no realizar ningún tratamiento preventivo o seguimiento con imágenes es la estrategia más efectiva en pacientes con aneurismas cerebrales intactos de 3 mm o menos, lo que resulta en mejores resultados de salud. Se debe reservar la vigilancia con imágenes más agresiva del crecimiento del aneurisma o el tratamiento preventivo para pacientes con alto riesgo de ruptura. Teniendo en cuenta estos hallazgos, es importante evaluar críticamente la adecuación de las prácticas clínicas actuales, y determinar pautas específicas que reflejen la estrategia de tratamiento más efectiva para los pacientes con UIA incidentales y pequeñas.

El artículo completo:

Ajay Malhotra, Xiao Wu, Howard P. Forman, Charles C. Matouk, Dheeraj Gandhi, Pina Sanelli. Management of tiny unruptured intracranial aneurysms: a comparative effectiveness analysis. JAMA Neurol. Published online November 20, 2017. doi:10.1001/jamaneurol.2017.3232

Disponible en: http://bit.ly/2Aco5h2