Rastreo del cáncer de próstata: actualización de sus pros y contras

El cáncer de próstata es actualmente el cáncer más diagnosticado (excluyendo el cáncer de piel no melanoma) y la segunda causa principal de muerte por cáncer entre los hombres estadounidenses. Se diagnosticó en aproximadamente 268 500 hombres en 2022 y unos 34 500 murieron por esta causa. La enfermedad ocurre principalmente en personas mayores, con la mayor incidencia en los hombres de 70 años y la mortalidad más alta en los 80 años.

Puntos clínicos clave:

• El cáncer de próstata es el cáncer más diagnosticado (excluyendo el cáncer de piel no melanoma) y es el segundo en mortalidad en los hombres de Estados Unidos. La supervivencia específica del cáncer de próstata a los 10 años es del 95% en los pacientes con enfermedad localizada.
• La detección del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) debe implicar una toma de decisiones compartida considerando los riesgos y beneficios de la detección y las preferencias del paciente.
• Los resultados de los ensayos aleatorizados respaldan una modesta reducción de la mortalidad por cáncer de próstata con la detección del PSA; la detección de 1000 hombres puede prevenir las muertes por cáncer de próstata en 1,3 hombres en los 13 años posteriores a la detección inicial.
• Las personas con niveles elevados de PSA en el examen de detección pueden optar por someterse a más pruebas para evaluar la necesidad de una biopsia, resonancia magnética nuclear (RMN) multiparamétrica para identificar las zonas a biopsiar, o ambas.
• Las personas con cáncer de próstata de riesgo bajo o riesgo intermedio favorable pueden optar por someterse a vigilancia activa (pruebas periódicas de PSA y biopsias) en lugar de tratamiento curativo inmediato (cirugía o radioterapia).
• Por lo general, la cirugía y la radioterapia brindan resultados excelentes en el cáncer de próstata, pero pueden provocar daños, como incontinencia urinaria y disfunción eréctil con la cirugía, y disfunción intestinal y disfunción eréctil con la radioterapia.

Interpretación de los niveles de PSA

En los Estados Unidos, un nivel de PSA de 4,0 ng por mililitro ha sido el umbral generalmente aceptado para recomendar la biopsia de próstata; en Europa, se ha utilizado más comúnmente un límite de 3,0 ng por mililitro. Sin embargo, no existe un nivel de PSA por debajo del cual se pueda descartar definitivamente el cáncer de próstata. En el Ensayo de prevención del cáncer de próstata, se detectó cáncer de próstata en el 15,2 % de los hombres cuyos niveles de PSA se mantuvieron por debajo de 4,0 ng por mililitro durante los 7 años del ensayo y en el 6,6 % de los hombres con un nivel de PSA de 0,5 ng por mililitro o menos en el final del ensayo. Sin embargo, solo el 2,3 % de los hombres con un nivel de PSA de 4,0 ng por mililitro o menos tenían la enfermedad con una puntuación de grupo de grado de 2 o más, como se muestra en la biopsia al final del estudio. Los datos del Physicians Health Study mostraron un riesgo acumulativo de cáncer de próstata letal de solo 0,3 % durante 15 años entre hombres de 55 a 59 años de edad con niveles iniciales de PSA inferiores a la mediana de 1,0 ng por mililitro.

Ensayos clínicos aleatorizados de rastreo con PSA

Las revisiones sistemáticas de los ensayos de detección de PSA han observado un alto riesgo de sesgo en el ensayo PLCO debido a la contaminación del grupo de control y en el ensayo CAP debido a la baja adherencia a la detección. Una revisión realizada por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF ) también señaló que había dudas sobre la aplicabilidad de los resultados del ensayo ERSPC en los Estados Unidos debido a un umbral de positividad del PSA más bajo (3 ng por mililitro) y una mayor incidencia de biopsias de lo habitual en la práctica estadounidense, y señalaron un mayor uso de prostatectomía radical en el grupo de intervención que en el grupo de control. La revisión del USPSTF dio como resultado una estimación, basada en datos de ensayos controlados aleatorios, de que la detección de 1000 hombres estadounidenses de 55 a 69 años de edad puede prevenir las muertes por cáncer de próstata en 1,3 hombres en los 13 años posteriores al cribado inicial.

Daños asociados al rastreo

Entre los daños asociados con la prueba de PSA se encuentra la realización de biopsias innecesarias y los riesgos asociados con esos procedimientos. Se estima que el porcentaje acumulativo de resultados falsos positivos de PSA está entre el 10 % y el 15 % en varias (tres o cuatro) rondas de pruebas de detección, con aproximadamente un 5 % de riesgo de un resultado positivo falso con una biopsia negativa posterior. Según datos de una base de datos de aseguradoras privadas de EE. UU., desde 2008 hasta 2014, se realizaron una media de 1,8 biopsias por cada 100 pruebas de PSA, con un porcentaje de positividad del 37 %. El mayor riesgo asociado con la biopsia de próstata es la infección, que ocurre en 5 a 7% de los pacientes y resulta en hospitalización en 1 a 3%. Otras complicaciones incluyen hematuria (incidencia, <1%), sangrado rectal que conduce a una intervención médica (incidencia, aproximadamente 2.5%) y, con menos frecuencia, obstrucción urinaria o retención o disfunción eréctil transitoria. Además, la biopsia de próstata puede estar asociada con una incomodidad sustancial.

La detección da como resultado un sobrediagnóstico sustancial (definido como la identificación de un caso de cáncer de próstata que de otro modo no se habría diagnosticado durante la vida del paciente sin la detección). Un análisis que se realizó con el uso de tres modelos de historia natural estimó que en el período 1985-2000, del 23 al 42% de los casos de cáncer de próstata detectados por tamizaje fueron sobrediagnosticados. A la luz de esta estimación, los riesgos asociados con el tratamiento son de preocupación particular. Un metanálisis mostró que la prostatectomía radical se asoció con riesgos sustancialmente elevados tanto de disfunción eréctil como de incontinencia urinaria. Aunque los datos no fueron concluyentes en cuanto a si el riesgo de estos eventos adversos fue mayor después de la radioterapia que con el tratamiento conservador, hubo algunas pruebas de riesgo elevado de disfunción eréctil. En el ensayo ProtecT, la radioterapia, pero no la prostatectomía radical, se asoció con una peor función intestinal que la monitorización activa.

El artículo original:

Pinsky PF, Parnes H. Screening for Prostate Cancer. N Engl J Med 2023; 388:1405-1414. DOI: 10.1056/NEJMcp2209151

Disponible en:  https://bit.ly/3mvXCoZ