Recomiendan el cierre del foramen oval permeable en pacientes con ACV criptogénico

La evaluación de tres ensayos clínicos publicados en 2017 ha inclinado la balanza a favor de la intervención.

British Medical Journal, 25 de julio de 2018

Las opciones para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes menores de 60 años que han tenido un ACV isquémico criptogénico considerado secundario al foramen oval permeable (FOP) incluyen el cierre del FOP (con terapia antiplaquetaria), el tratamiento antiagregante plaquetario solo o los anticoagulantes. Las recomendaciones y prácticas internacionales difieren sobre qué opción es preferible.

El panel de Recomendacioens Rápidas del BMJ utilizó una revisión sistemática vinculada a partir de tres grandes ensayos aleatorizados publicados en septiembre de 2017 que sugirieron que el cierre del FOP podría reducir el riesgo de ACV isquémico más que las alternativas. El panel consideró que los estudios, cuando se consideran en el contexto del todo el cuerpo de evidencia, podrían cambiar la práctica clínica actual. La revisión sistemática vinculada encuentra que el cierre del FOP previene el ACV recurrente en relación con el tratamiento antiagregante plaquetario, pero posiblemente no con relación a los anticoagulantes, y está asociado con complicaciones del procedimiento y fibrilación auricular persistente. La revisión también presenta evidencia con respecto al papel de los anticoagulantes o terapia antiplaquetaria cuando el cierre del FOP no es aceptable o está contraindicado.

Este panel de expertos concluye con:

Una recomendación fuerte a favor del cierre del PFO más terapia antiplaquetaria, en comparación con el tratamiento antiagregante plaquetario solo.

Una recomendación débil a favor del cierre del PFO más terapia antiplaquetaria en comparación con los anticoagulantes.

Una recomendación débil a favor de los anticoagulantes en comparación con la terapia antiplaquetaria.

El mayor desafío para hacer nuestras recomendaciones fue la evidencia de baja calidad para las comparaciones que incluían anticoagulantes. Resumimos toda la evidencia disponible de la más alta calidad por separado para la terapia antiplaquetaria y los anticoagulantes porque la evidencia sugiere que es probable que su efectividad y los efectos adversos difieran, y los médicos y los pacientes deben conocer estas posibles diferencias. Nuestro panel cree que el mecanismo de beneficio del cierre del FOP es la prevención de coágulos venosos que cruzan el FOP. Es probable que los anticoagulantes sean sustancialmente más efectivos para evitar la formación de tales coágulos que los agentes antiplaquetarios.

El estudio original:

Ton K, Frederick AS, Siemieniuk Reed A C, et al. Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation therapy alone for management of cryptogenic stroke? A clinical practice guideline BMJ 2018; 362 :k2515

Disponible en: http://bit.ly/2NLRTEB