Reingreso y muerte después del alta hospitalaria inicial en pacientes con COVID-19

Aunque muchos pacientes sobreviven a la enfermedad grave por coronavirus 2019 (COVID-19), hay datos limitados sobre los resultados después de la hospitalización inicial. Por lo tanto, medimos la tasa de reingreso, los motivos del reingreso y la tasa de muerte después del alta hospitalaria entre los pacientes con COVID-19 en el sistema nacional de atención de la salud de Veterans Affairs (VA) de EE.UU.

Métodos: Identificamos las hospitalizaciones índices por COVID-19 entre los veteranos en 132 hospitales de VA (ingresados del 1 de marzo al 1 de junio de 2020; dados de alta del 1 de marzo al 1 de julio de 2020) en la base de datos corporativos de VA 1. Las definiciones incluyeron hospitalizaciones definitivas por COVID-19, en las que el paciente fue diagnosticado durante la hospitalización, y las probables al ingreso, en las que el paciente fue diagnosticado durante los 14 días anteriores o 7 días posteriores a la hospitalización 2,3.
También identificamos cohortes de comparación de hospitalizaciones por neumonía no COVID e insuficiencia cardíaca durante el mismo período de tiempo, utilizando el software de clasificación clínica de la Agency for Healthcare Research and Quality, agrupaciones de diagnóstico refinadas 4. Extrajimos datos demográficos, uso de la unidad de cuidados intensivos (UCI), duración de la hospitalización, la recepción de ventilación mecánica invasiva y la recepción de vasopresores 5. Aplicamos pesos de emparejamiento exacto aproximado para equilibrar a los sobrevivientes de COVID-19 y controlar las hospitalizaciones por edad, sexo, semana de alta, duración de la hospitalización y uso de la UCI 6.
Medimos el reingreso y la muerte hasta 60 días después del alta entre los supervivientes de hospitalizaciones por COVID-19, determinamos los diagnósticos de reingreso más frecuentes y medimos el uso de la UCI, la ventilación mecánica y los vasopresores durante el reingreso 1. Comparamos las características de los supervivientes del COVID-19 que experimentaron vs los que no experimentaron reingreso o muerte de 60 días usando las pruebas de suma de rangos de Pear2 de Pearson y Wilcoxon. Comparamos las tasas de resultados entre los supervivientes emparejados de COVID-19 y las hospitalizaciones de control mediante pruebas de χ2 corregidas por Rao-Scott. Las pruebas estadísticas fueron de 2 colas, considerándose significativa una p <0,05. Generamos curvas de Kaplan-Meier para reingreso o muerte hasta 60 días después del alta hospitalaria inicial. También estimamos las razones de riesgo y los IC del 95% para 0 a 10, 10 a 20, 20 a 40 y 40 a 60 días después del alta mediante la regresión de riesgos proporcionales de Cox por partes. Los análisis se realizaron utilizando SAS versión 9.4 (SAS Institute Inc) y Stata MP versión 15.1 (StataCorp). El estudio fue considerado exento por la junta de revisión institucional de Ann Arbor VA.

Resultados: Hubo 2.179 hospitalizaciones índice por COVID-19, de las cuales 678 pacientes (31,1%) fueron tratados en una UCI, 279 (12,8%) fueron ventilados mecánicamente, 307 (14,1%) recibieron vasopresores y 1.775 (81,5%) sobrevivieron hasta el alta.
Dentro de los 60 días posteriores al alta, 354 pacientes (19,9%) que sobrevivieron a la hospitalización por COVID-19 fueron reingresados, 162 (9,1%) murieron y 479 (27,0%) fueron reingresados o fallecieron. Los supervivientes con readmisión o muerte a los 60 días eran mayores, pero por lo demás similares a los supervivientes sin readmisión o muerte (tabla). De los readmitidos, los diagnósticos de readmisión más frecuentes fueron COVID-19 (30,2%), sepsis (8,5%), neumonía (3,1%) e insuficiencia cardíaca (3,1%). Durante el reingreso, el 22,6% recibió tratamiento en cuidados intensivos, el 7,1% fue ventilado mecánicamente y el 7,9% recibió vasopresores. Las admisiones índice totalizaron 27.496 días de hospitalización, mientras que las readmisiones después del COVID-19 alcanzaron los 3.728 días de hospitalización adicionales.
De las hospitalizaciones índice, 2.156 pacientes tenían neumonía y 4.269 insuficiencia cardíaca, de las cuales el 97,8% y el 98,3% sobrevivieron hasta el alta, respectivamente. Después de excluir a los pacientes que murieron durante la hospitalización o que no pudieron ser emparejados, se incluyeron 1.799 con neumonía y 3.505 con insuficiencia cardíaca que sobrevivieron en las comparaciones ponderadas con pacientes con COVID-19. Los supervivientes de COVID-19 tuvieron tasas más bajas de reingreso o muerte a los 60 días que los supervivientes emparejados de neumonía (26,1% frente a 31,7%; p = 0,006) e insuficiencia cardíaca (27,0% frente a 37,0%; p <0,001). Sin embargo, los supervivientes de COVID-19 tuvieron tasas más altas de readmisión o muerte dentro de los primeros 10 días después del alta que los supervivientes de neumonía (13,4% frente a 9,7%; p = 0,01) e insuficiencia cardíaca (13,9% frente a 8,8%; p <0,001). 001) (Figura).

Discusión: En esta cohorte nacional de pacientes de Veterans Affairs, el 27% de los supervivientes de hospitalización por COVID-19 fueron reingresados o murieron 60 días después del alta, y esta tasa fue menor que la de los supervivientes de neumonía o insuficiencia cardíaca emparejados. Sin embargo, las tasas de reingreso o muerte fueron más altas que las de neumonía o insuficiencia cardíaca durante los primeros 10 días después del alta tras la hospitalización por COVID-19, lo que sugiere un período de mayor riesgo de deterioro clínico. Las limitaciones del estudio incluyen la incapacidad de medir los reingresos a hospitales que no pertenecen al Departamento de Veterans Affairs y una población de estudio de mayor edad, predominantemente masculina, que puede tener un mayor riesgo de manifestaciones graves de COVID-19. La vigilancia de la salud pública o los ensayos clínicos centrados exclusivamente en la mortalidad de pacientes hospitalizados pueden subestimar sustancialmente la carga de COVID-19.

La carta de investigación

Donnelly JP, Wang XQ, Iwashyna TJ, Prescott HC. Readmission and Death After Initial Hospital Discharge Among Patients With COVID-19 in a Large Multihospital System. JAMA. Published online December 14, 2020. doi:10.1001/jama.2020.21465

Disponible en http://bit.ly/38fQvGi