Remdesivir para el tratamiento de COVID-19
Según la evidencia disponible hasta el 31 de mayo de 2022, es probable que el remdesivir tenga poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas o la mortalidad hospitalaria de los pacientes con COVID‐19 de moderada a grave. Cochrane Database of Systematic Reviews, 25 de enero de 2023
Antecedentes
Remdesivir es un medicamento antiviral aprobado para el tratamiento de la enfermedad por coronavirus de leve a moderada 2019 (COVID-19). Esto condujo a una implementación generalizada, aunque la evidencia disponible sigue siendo inconsistente. Esta actualización tiene como objetivo llenar los vacíos de conocimiento actuales al identificar, describir, evaluar y sintetizar todas las pruebas de los ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre los efectos de remdesivir en los resultados clínicos en COVID‐19.
Objetivos
Evaluar los efectos del remdesivir y la atención estándar en comparación con la atención estándar más/menos placebo en los resultados clínicos en pacientes tratados por infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS‐CoV‐2).
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro del estudio Cochrane COVID-19 (que comprende el Registro central Cochrane de ensayos controlados [CENTRAL], PubMed, Embase, ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registro internacional de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud [OMS] y medRxiv), así como en la Web. of Science (Science Citation Index Expanded and Emerging Sources Citation Index) y la bibliografía mundial sobre la enfermedad por coronavirus de la OMS sobre la COVID‐19 para identificar los estudios finalizados y en curso, sin restricciones de idioma. Realizamos las búsquedas el 31 de mayo de 2022.
Criteria de selección
Se siguió la metodología estándar de Cochrane.
Se incluyeron ECA que evaluaron remdesivir y atención estándar para el tratamiento de la infección por SARS‐CoV‐2 en comparación con atención estándar más/menos placebo, independientemente de la gravedad de la enfermedad, el sexo, el origen étnico o el ámbito.
Se excluyeron los estudios que evaluaron remdesivir para el tratamiento de otras enfermedades por coronavirus.
Recogida y análisis de datos
Se siguió la metodología Cochrane estándar.
Para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios incluidos, se utilizó la herramienta Cochrane RoB 2 para ECA. Se calificó la certeza de la evidencia mediante el enfoque GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) para los resultados que se informaron de acuerdo con las categorías priorizadas: mortalidad por todas las causas, mortalidad hospitalaria, mejoría clínica (estar vivo y listo para alta hasta el día 28) o empeoramiento (nueva necesidad de ventilación mecánica invasiva o muerte hasta el día 28), calidad de vida, eventos adversos graves y eventos adversos (cualquier grado).
Diferenciamos entre individuos no hospitalizados con infección asintomática por SARS‐CoV‐2 o COVID‐19 leve e individuos hospitalizados con COVID‐19 de moderado a grave.
Resultados principales
Se incluyeron nueve ECA con 11 218 participantes con diagnóstico de infección por SARS‐CoV‐2 y una edad media de 53,6 años, de los cuales 5982 participantes se asignaron al azar para recibir remdesivir. La mayoría de los participantes requirieron oxígeno de flujo bajo al inicio. Los estudios se realizaron principalmente en países de ingresos altos y medios altos. Se identificaron dos estudios que están en espera de clasificación y cinco estudios en curso.
Efectos de remdesivir en personas hospitalizadas con COVID-19 de moderado a grave
Con evidencia de certeza moderada, remdesivir probablemente logra poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas hasta el día 28 (cociente de riesgos [RR] 0,93 , intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,81 a 1,06; diferencia de riesgos [DR] 8 menos por 1000, IC del 95 % 21 menos a 6 más; 4 estudios, 7142 participantes), día 60 (RR 0,85 , IC del 95 % 0,69 a 1,05; DR 35 menos por 1000, IC del 95 % 73 menos a 12 más; 1 estudio, 1281 participantes) o mortalidad hospitalaria hasta el día 150 (RR 0,93 ; IC del 95%: 0,84 a 1,03; DR 11 menos por 1000, IC del 95%: 25 menos a 5 más; 1 estudio, 8275 participantes).
Remdesivir probablemente aumenta ligeramente la probabilidad de mejoría clínica hasta el día 28 (RR 1,11, IC del 95 %: 1,06 a 1,17; DR 68 más por 1000, IC del 95 %: 37 más a 105 más; 4 estudios, 2514 participantes; evidencia de certeza moderada ). Probablemente disminuye el riesgo de empeoramiento clínico dentro de los 28 días (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,67, IC del 95 %: 0,54 a 0,82; DR 135 menos por 1000, IC del 95 %: 198 menos a 69 menos; 2 estudios, 1734 participantes, certeza moderada evidencia).
Remdesivir puede lograr poca o ninguna diferencia en la tasa de eventos adversos de cualquier grado (RR 1,04, IC del 95 %: 0,92 a 1,18; DR 23 más por 1000, IC del 95 %: 46 menos a 104 más; cuatro estudios, 2498 participantes; baja evidencia de certeza) o eventos adversos graves (RR 0,84; IC del 95%: 0,65 a 1,07; DR 44 menos por 1000, IC del 95%: 96 menos a 19 más; cuatro estudios, 2498 participantes; evidencia de certeza baja).
Se consideró que el riesgo de sesgo era bajo, con algunas preocupaciones sobre la mortalidad y el curso clínico. Tuvimos algunas preocupaciones sobre los resultados de seguridad porque los participantes que habían muerto no aportaron información. Sin ajuste, esto conduce a una cantidad incierta de valores faltantes y al potencial de sesgo debido a la falta de datos.
Efectos de remdesivir en personas no hospitalizadas con COVID‐19 leve
Uno de los nueve ECA se realizó en el ámbito ambulatorio e incluyó personas sintomáticas con riesgo de progresión. No ocurrieron muertes dentro del período de observación de 28 días.
No existe seguridad acerca de la mejoría clínica debido a la evidencia de certeza muy baja. Remdesivir probablemente reduce el riesgo de empeoramiento clínico (hospitalización) hasta el día 28 (RR 0,28, IC del 95%: 0,11 a 0,75; DR 46 menos por 1000, IC del 95%: 57 menos a 16 menos; 562 participantes; evidencia de certeza moderada) . No se encontraron datos para la calidad de vida.
Remdesivir puede disminuir la tasa de eventos adversos graves hasta 28 días (RR 0,27, IC del 95 %: 0,10 a 0,70; DR 49 menos por 1000, IC del 95 %: 60 menos a 20 menos; 562 participantes; evidencia de certeza baja), pero probablemente hace poca o ninguna diferencia en el riesgo de eventos adversos de cualquier grado (RR 0,91; IC del 95%: 0,76 a 1,10; DR 42 menos por 1000; IC del 95%: 111 menos a 46 más; 562 participantes; evidencia de certeza moderada) .
El riesgo de sesgo se consideró bajo para los resultados de mortalidad, mejoría clínica y seguridad. Se identificó un alto riesgo de sesgo de empeoramiento clínico.
Conclusiones de los autores
Según la evidencia disponible hasta el 31 de mayo de 2022, es probable que el remdesivir tenga poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas o la mortalidad hospitalaria de los pacientes con COVID‐19 de moderada a grave. La tasa de hospitalización se redujo con remdesivir en un estudio que incluyó participantes con COVID‐19 leve a moderado. Puede ser beneficioso en el curso clínico de los pacientes hospitalizados y no hospitalizados, pero la certeza sigue siendo limitada. La aplicabilidad de la evidencia a la práctica actual puede verse limitada por el reclutamiento de participantes de poblaciones en su mayoría no vacunadas expuestas a variantes tempranas del virus SARS‐CoV‐2 en el momento en que se realizaron los estudios.
Los estudios futuros deben proporcionar datos adicionales sobre la eficacia y la seguridad de remdesivir para resultados centrales definidos en la investigación de la COVID‐19, especialmente para diferentes subgrupos de población.
La revisión
Grundeis F, Ansems K, Dahms K, Thieme V, Metzendorf M-I, Skoetz N, Benstoem C, Mikolajewska A, Griesel M, Fichtner F, Stegemann M. Remdesivir for the treatment of COVID‐19. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 1. Art. No.: CD014962. DOI: 10.1002/14651858.CD014962.pub2.