Sobretratamiento del tromboembolismo pulmonar subsegmentario

Se anticoagulan la mayoría de estos pacientes a pesar del bajo riesgo de complicaciones.

JAMA Internal Medicine, 30 de julio de 2018

La angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC) moderna tiene una resolución excelente y con frecuencia detecta embolias distales subsegmentarias (EDSS). Estos pueden ser difíciles de diferenciar de artefactos, y la confiabilidad interobservador es pobre. Además, la significación clínica de una EDSS aislada es cuestionable. En estos casos, evaluamos con qué frecuencia los médicos optaron por la vigilancia clínica sobre la anticoagulación terapéutica en nuestro centro.

Métodos: revisamos retrospectivamente todas las APTC (n = 1408) en nuestro hospital de atención terciaria de 2014 a 2016. Los estudios con resultados positivos (n = 223) se clasificaron como proximal, lobar, segmental o subsegmental en función del tamaño del émbolo más proximal. Las ecografías Doppler realizadas dentro de las 2 semanas de la APTC se evaluaron para trombosis venosa profunda (TVP). Revisamos manualmente las nuevas prescripciones de anticoagulación y la historia clínica del paciente para neoplasias activas, visitas al departamento de emergencias o internaciones, cambios en el nivel de hemoglobina, recepción de transfusiones de sangre y mortalidad en el centro. Se compararon proporciones con la prueba χ2.

Resultados: de 222 embolias pulmonares adjudicadas, 79 (36%) fueron subsegmentales. Treinta y dos de 79 (41%) tuvieron una ecografía Doppler y 8 (25%) fueron positivos para TVP. De las restantes 71 supuestas EDSS aisladas, 39 (55%) fueron diagnosticadas en el servicio de urgencias. Sesenta y dos de 71 (87%) fueron anticoagulados en comparación con 135 de 143 (94%) con embolias más proximales (P = .07). Entre los 9 pacientes con EDSS que no se sometieron a anticoagulación, los principales determinantes fueron el sangrado en el momento del diagnóstico o el mal pronóstico.

Los eventos adversos fueron comunes en ambos grupos. Durante los 3 meses posteriores al inicio de la anticoagulación por EDSS aislada, 26 pacientes (42%, IC95% 30% -55%) consultaron al departamento de emergencia o fueron readmitidos por razones no relacionadas con tromboembolismo venoso (TEV); 21 (34%, IC95% 22% -47%) tuvieron una disminución en el nivel de hemoglobina de 2 g / dL o mayor y/o recibieron una transfusión de sangre; y 10 (16%, IC95%, 8% -28%) murieron. Ninguna de las muertes estuvo relacionada con TEV.

Discusión: en nuestro centro, casi todos las EDSS aisladas fueron anticoaguladas con una frecuencia similar a las embolias más proximales. El tratamiento de EDSS se asoció con daño y los pacientes recibieron anticoagulación por embolia potencialmente insignificante, a menudo en presencia de enfermedad terminal. Las guías CHEST 2016 enfatizan la vigilancia clínica sobre el tratamiento en muchos casos de EDSS aislado y concluyen que es más probable que los médicos opten por la vigilancia clínica en pacientes con buena reserva cardiopulmonar o un alto riesgo de hemorragia.

El artículo original:

Raslan IA, Chong J, Gallix B, Lee TC, McDonald EG. Rates of Overtreatment and Treatment-Related Adverse Effects Among Patients With Subsegmental Pulmonary Embolism. JAMA Intern Med. Published online July 30, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.2971

Disponible en: http://bit.ly/2n0E61A