Transmisión asintomática, el talón de Aquiles de las estrategias actuales para controlar Covid-19

Las estrategias tradicionales de control de infecciones y salud pública dependen en gran medida de la detección temprana de enfermedades para contener la propagación. Cuando Covid-19 irrumpió en la escena mundial, los funcionarios de salud pública inicialmente desplegaron intervenciones que se utilizaron para controlar el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) en 2003, incluida la detección de casos basada en síntomas y las pruebas posteriores para guiar el aislamiento y la cuarentena. Este enfoque inicial se justificaba por las muchas similitudes entre el SARS-CoV-1 y el SARS-CoV-2, incluida la alta relación genética, la transmisión principalmente a través de las gotas respiratorias y la frecuencia de los síntomas de las vías respiratorias inferiores (fiebre, tos y falta de aliento) con ambas infecciones desarrollando una mediana de 5 días después de la exposición.

Sin embargo, a pesar del despliegue de intervenciones de control similares, las trayectorias de las dos epidemias se han desviado en direcciones dramáticamente diferentes. En 8 meses, el SARS se controló después de que SARS-CoV-1 había infectado a aproximadamente 8100 personas en áreas geográficas limitadas. En 5 meses, el SARS-CoV-2 ha infectado a más de 2.6 millones de personas y continúa propagándose rápidamente por todo el mundo.

¿Qué explica estas diferencias en la transmisión y la propagación? Un factor clave en la transmisibilidad de Covid-19 es el alto nivel de desprendimiento de SARS-CoV-2 en el tracto respiratorio superior, 1 incluso entre pacientes presintomáticos, lo que lo distingue del SARS-CoV-1, donde la replicación ocurre principalmente en la parte inferior tracto respiratorio.2  Las cargas virales con SARS-CoV-1, que están asociadas con el inicio de los síntomas, alcanzan una mediana de 5 días más tarde que las cargas virales con SARS-CoV-2, lo que hace que la detección de infección basada en síntomas sea más efectiva en el caso de SARS CoV-1.3 En la influenza, las personas con enfermedad asintomática generalmente tienen cargas virales cuantitativas más bajas en las secreciones del tracto respiratorio superior que del tracto respiratorio inferior y una menor duración de la eliminación del virus que las personas con síntomas, 4 lo que disminuye el riesgo de transmisión de personas paucisintomáticas (es decir, aquellas con pocos síntomas).

Arons y col. informan un brote de Covid-19 en un geriátrico especializado en el estado de Washington donde un profesional de salud que trabajaba mientras estaba sintomático dio positivo por infección por SARS-CoV-2 el 1 de marzo de 2020.5 A los residentes del centro se les ofrecieron dos exámenes de punto de prevalencia en todo el establecimiento para el SARS-CoV-2 mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (rRT-PCR) de hisopados nasofaríngeos el 13 de marzo y el 19 y 20 de marzo, junto con la recopilación de información sobre los síntomas que los residentes recordaron haber tenido los últimos 14 días .Los síntomas se clasificaron en típicos (fiebre, tos y falta de aire), atípicos y ninguno. Entre 76 residentes en las evaluaciones de prevalencia puntual, 48 (63%) tuvieron resultados positivos de rRT-PCR, con 27 (56%) esencialmente asintomáticos, aunque los síntomas se desarrollaron posteriormente en 24 de estos residentes (dentro de una mediana de 4 días) y fueron reclasificados como presintomáticos. Las cargas virales cuantitativas de SARS-CoV-2 fueron igualmente altas en los cuatro grupos de síntomas (residentes con síntomas típicos, aquellos con síntomas atípicos, aquellos que fueron presintomáticos y aquellos que permanecieron asintomáticos). Es notable que 17 de 24 muestras (71%) de personas presintomáticas tenían virus viable por cultivo 1 a 6 días antes del desarrollo de los síntomas. Finalmente, la mortalidad de Covid-19 en este centro de atención fue alta; de 57 residentes que dieron positivo, 15 (26%) murieron.

Un hallazgo importante de este informe es que más de la mitad de los residentes de este hogar de ancianos especializado (27 de 48) que tuvieron resultados positivos fueron asintomáticos. Además, el coronavirus vivo se desprende claramente a altas concentraciones de la cavidad nasal incluso antes del desarrollo de los síntomas. Aunque los investigadores no pudieron dilucidar retrospectivamente eventos específicos de transmisión de persona a persona y aunque la verificación de los síntomas puede no ser confiable en un grupo en el que más de la mitad de los residentes tenían deterioro cognitivo, estos resultados indican que las personas asintomáticas están jugando un papel importante en la transmisión del SARS-CoV-2. La detección basada en síntomas por sí sola no pudo detectar una alta proporción de casos infecciosos y no fue suficiente para controlar la transmisión en este contexto. La alta mortalidad (> 25%) argumenta que necesitamos cambiar nuestro enfoque actual para los geriátricos especializada para proteger a las poblaciones vulnerables y encerradas hasta que estén disponibles otras medidas preventivas, como una vacuna o quimioprofilaxis.

Ahora se debe implementar un nuevo enfoque que amplíe las pruebas de Covid-19 para incluir a las personas asintomáticas que residen o trabajan en geriátricos. A pesar de los "bloqueos" en estos centros de atención, los brotes de coronavirus continúan extendiéndose, con 1 de cada 10 hogares de ancianos en los Estados Unidos (> 1300 centros de enfermería especializada) que ahora informan casos, con la probabilidad de miles de muertes.6 Pruebas masivas de los residentes en los hogares de ancianos especializados permitirán el aislamiento apropiado de los residentes infectados para que puedan ser atendidos y poner en cuarentena a los residentes expuestos para minimizar el riesgo de propagación. Las pruebas masivas en estos centros también podrían permitir cierta reanudación de las actividades grupales en un entorno sin brotes. Las pruebas de RRT-PCR de rutina, además de la detección sintomática de nuevos residentes antes del ingreso, las pautas conservadoras para la interrupción del aislamiento, 7 y la reevaluación periódica de los residentes a largo plazo, así como la detección periódica de rRT-PCR y el enmascaramiento quirúrgico de todo el personal, son medidas concomitantes importantes.

Actualmente hay aproximadamente 1.3 millones de estadounidenses que residen en hogares de ancianos.8  Aunque esta recomendación para realizar pruebas masivas en hogares de ancianos especializados podría implementarse inicialmente en áreas geográficas con altas tasas de transmisión comunitaria de Covid-19, se puede argumentar para extender esta recomendación a todos los centros de enfermería especializada con sede en los Estados Unidos ahora porque la determinación de casos es desigual e incompleta y debido a las devastadoras consecuencias de los brotes. Las alternativas de ejecución inmediata a las pruebas masivas en centros de enfermería especializada son pocas. El director de salud pública de Los Ángeles ha recomendado que las familias retiren a sus seres queridos de los hogares de ancianos, una medida que no es factible para muchas familias.

La transmisión asintomática del SARS-CoV-2 es el talón de Aquiles del control de la pandemia de Covid-19 a través de las estrategias de salud pública que hemos implementado actualmente. El tamizaje basado en síntomas tiene utilidad, pero las evaluaciones epidemiológicas de los brotes de Covid-19 en geriátricos como el descrito por Arons et al. nos demuestra que nuestros enfoques actuales son inadecuados. Esta recomendación para las pruebas de SARS-CoV-2 de personas asintomáticas en hogares de ancianos probablemente se debe ampliar a otras situaciones de vida colectiva, como las cárceles (donde los brotes en los Estados Unidos, cuya tasa de encarcelamiento es mucho mayor que las tasas en otros países están aumentando), instalaciones de salud mental cerradas y refugios para personas sin hogar, y pacientes hospitalizados. La capacidad de prueba actual de los EE. UU. debe aumentar de inmediato para que se implemente esta estrategia.

En última instancia, la rápida propagación de Covid-19 en los Estados Unidos y el mundo, la clara evidencia de la transmisión del SARS-CoV-2 de personas asintomáticas, 5 y la eventual necesidad de relajar las prácticas actuales de distanciamiento social defienden la ampliación del SARS-CoV-2 pruebas para incluir personas asintomáticas en entornos priorizados. Estos factores también respaldan el caso para que el público en general use máscaras faciales10 cuando se encuentran en espacios abarrotados de interior o exterior. Esta pandemia sin precedentes requiere medidas sin precedentes para lograr su derrota definitiva.

El editorial

Gandhi, Monica; Yokoe, Deborah S; Havlir, Diane V. Asymptomatic Transmission, the Achilles’ Heel of Current Strategies to Control Covid-19.  N Engl J Med  Apr 25, 2020 PMID: 32329972DOI: 10.1056/NEJMe2009758 

Disponible en  https://bit.ly/2yVWuBL

Referencias bibliográficas

1. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature 2020 April 1 (Epub ahead of print).
2. Cheng PK, Wong DA, Tong LK, et al. Viral shedding patterns of coronavirus in patients with probable severe acute respiratory syndrome. Lancet 2004;363:1699-1700.
3. To KK-W, Tsang OT-Y, Leung W-S, et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2020 March 23 (Epub ahead of print).
4. Ip DKM, Lau LLH, Leung NHL, et al. Viral shedding and transmission potential of asymptomatic and paucisymptomatic influenza virus infections in the community. Clin Infect Dis 2017;64:736-742.
5. Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, et al. Presymptomatic SARS-CoV-2 infections and transmission in a skilled nursing facility. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2008457.
6. Cenziper D, Jacobs J, Mulcahy S. Nearly 1 in 10 nursing homes nationwide report coronavirus cases. Washington Post. April 20, 2020 https://www.washingtonpost.com/business/2020/04/20/nearly-one-10-nursing-homes-nationwide-report-coronavirus-outbreaks/. opens in new tab).
7. Centers for Disease Control and Prevention. Key strategies to prepare for COVID-19 in long-term care facilities (LTCFs): updated interim guidance. April 15, 2020 (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/long-term-care.html. opens in new tab).
8. Centers for Disease Control and Prevention. Nursing home care. March 11, 2016 (https://www.cdc.gov/nchs/fastats/nursing-home-care.htm. opens in new tab).
9. Dolan J, Hamilton M. Consider pulling residents from nursing homes over coronavirus, says county health director. Los Angeles Times. April 7, 2020 (https://www.latimes.com/california/story/2020-04-07/coronavirus-nursing-homes-residents-remove-la-county. opens in new tab).
10. Centers for Disease Control and Prevention. Use of cloth face coverings to help slow the spread of COVID-19. April 3, 2020 (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/cloth-face-cover.html. opens in new tab).