Tratamiento farmacológico del reflujo gastroesofágico en niños

Antecedentes

El reflujo gastroesofágico (RGE) se caracteriza por la regurgitación del contenido gástrico hacia el esófago. El RGE se presenta frecuentemente durante la infancia, tanto en la atención primaria como secundaria, y afecta aproximadamente al 50% de los lactantes menores de tres meses. La evolución natural del RGE en la infancia suele ser una enfermedad autolimitada que mejora con la edad, pero los niños mayores y los niños con enfermedades coexistentes pueden presentar síntomas más prolongados. La distinción entre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y RGE es objeto de debate. Las guías actuales del National Institute of Health and Care Excellence (NICE) definen la ERGE como un RGE que causa síntomas lo suficientemente graves como para merecer tratamiento. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2014.

Objetivos

Evaluar los efectos de los tratamientos farmacológicos para el RGE en lactantes y niños.

Métodos de búsqueda

Para esta actualización, se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y Web of Science hasta el 17 de septiembre de 2022. También se buscaron ensayos en curso en los registros de ensayos clínicos, se estableció contacto con expertos en el tema y se realizaron búsquedas en las listas de referencias de ensayos y revisiones para obtener ensayos adicionales.

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon, con placebo u otra medicación, cualquier tratamiento farmacológico actualmente disponible para el RGE en niños. Se excluyeron los estudios que evaluaban el control alimentario de la ERGE y los estudios de alimentos espesados. Se incluyeron estudios en lactantes y niños de hasta 16 años.

Obtención y análisis de los datos

Se utilizó la metodología estándar prevista por Cochrane.

Resultados principales

Se incluyeron 36 ECA con 2251 niños y lactantes. Fue posible extraer datos resumidos de 14 ECA; los ensayos restantes no tuvieron datos suficientes para la extracción. No fue posible agrupar los resultados en un metanálisis debido a las diferencias metodológicas en los estudios abarcados (incluidos los desenlaces heterogéneos, las poblaciones de estudio y el diseño de estudio).

Se presentaron los resultados en dos grupos según la edad: lactantes de hasta 12 meses y niños de 12 meses a 16 años.

Lactantes

Omeprazol versus placebo: no hay un efecto claro del omeprazol sobre los síntomas. Un estudio (30 lactantes; evidencia de certeza muy baja) mostró que el tiempo de llanto/irritabilidad en lactantes de tres a 12 meses se había alterado de 246 ± 105 minutos/día al inicio (media +/‐ desviación estándar [DE]) a 191 ± 120 minutos/día en el grupo de omeprazol y de 287 ± 132 minutos/día a 201 ± 100 minutos/día en el grupo placebo (diferencia de medias [DM] 10 minutos/día inferior [intervalo de confianza (IC) del 95%: ‐89,1 a 69,1]). El índice de reflujo cambió en el grupo de omeprazol de 9,9 ± 5,8% en 24 horas a 1,0 ± 1,3%, y en el grupo placebo de 7,2 ± 6,0% a 5,3 ± 4,9% en 24 horas (DM 7% inferior, IC del 95%: ‐4,7 a ‐9,3).

Omeprazol versus ranitidina: un estudio (76 lactantes; evidencia de certeza muy baja) mostró que el omeprazol podría o no proporcionar un beneficio sintomático equivalente a la ranitidina. Las puntuaciones de los síntomas en el grupo de omeprazol pasaron de 51,9 ± 5,4 a 2,4 ± 1,2, y en el grupo de ranitidina, de 47 ± 5,6 a 2,5 ± 0,6 al cabo de dos semanas: DM ‐4,97 (IC del 95%: ‐7,33 a ‐2,61).

Esomeprazol versus placebo: el esomeprazol no pareció mostrar una reducción adicional del número de síntomas de ERGE en comparación con el placebo (un estudio, 52 neonatos; evidencia de certeza muy baja): mejoraron tanto en el grupo de esomeprazol (184,7 ± 78,5 a 156,7 ± 75,1) como en el de placebo (183,1 ± 77,5 a 158,3 ± 75,9): DM ‐3,2 (IC del 95%: ‐4,6 a ‐1,8).

Niños

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) a diferentes dosis podrían proporcionar poco o ningún beneficio sintomático y endoscópico.

El rabeprazol administrado a dosis diferentes (0,5 mg/kg y 1 mg/kg) podría proporcionar una mejoría similar de los síntomas (127 niños en total; evidencia de certeza muy baja). En el grupo de dosis más baja (0,5 mg/kg), las puntuaciones de los síntomas mejoraron tanto en un grupo de niños de bajo peso (< 15 kg) (media ‐10,6 ± DE 11,13) como en un grupo de niños de mayor peso (> 15 kg) (media ‐13,6 ± 13,1). En los grupos de dosis más altas (1 mg/kg), las puntuaciones mejoraron en los grupos de bajo peso (‐9 ± 11,2) y de mayor peso (‐8,3 ± 9,2). En el grupo de mayor peso, la diferencia de medias de la puntuación de los síntomas entre los dos regímenes de dosis diferentes fue de 2,3 (IC del 95%: ‐2 a 6,6), y en el grupo de menor peso, la DM de la puntuación de los síntomas fue de 4,6 (IC del 95%: ‐2,9 a 12).

Pantoprazol: el pantoprazol podría o no mejorar las puntuaciones de los síntomas con 0,3 mg/kg; 0,6 mg/kg y 1,2 mg/kg de pantoprazol en niños de uno a cinco años a las ocho semanas, sin diferencias entre las dosis de 0,3 mg/kg y 1,2 mg/kg (media de 0,3 mg/kg ‐2,4 ± 1,7; 1,2 mg/kg ‐1,7 ± 1,2: DM 0,7 [IC del 95%: ‐0,4 a 1,8]) (un estudio, 60 niños; evidencia de certeza muy baja).

No hubo datos resumidos suficientes para evaluar otros fármacos.

Conclusiones de los autores

Hay evidencia de certeza muy baja sobre la mejoría de los síntomas y los cambios en los índices de pH en los lactantes. No hay datos resumidos sobre los cambios endoscópicos. Los fármacos podrían o no ser beneficiosos (según evidencia de certeza muy baja) para los lactantes cuyos síntomas siguen siendo molestos, a pesar de las intervenciones no médicas o de la tranquilidad de los padres. Si se requiere un fármaco, no hay evidencia clara sobre la base de los datos del resumen del omeprazol, el esomeprazol (en neonatos), los antagonistas del H₂ ni los alginatos en la mejoría de los síntomas (evidencia de certeza muy baja). Se necesitan más estudios con un seguimiento más prolongado.

En niños mayores con ERGE, en los estudios con datos resumidos extraídos, hay evidencia de certeza muy baja de que los IBP (rabeprazol y pantoprazol) podrían o no mejorar los desenlaces de la ERGE. No existen datos sólidos de otros fármacos.

Se necesita más evidencia de ECA en todas las áreas, incluidos los subgrupos (neonatos prematuros y niños con neurodiscapacidades).

La revisión

 Tighe MP, Andrews E, Liddicoat I, Afzal NA, Hayen A, Beattie RM. Pharmacological treatment of gastro-oesophageal reflux in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Aug 22;8(8):CD008550. doi: 10.1002/14651858.CD008550.pub3.

Disponible en https://n9.cl/06cqx