Tratamiento médico o revascularización de la estenosis carotídea asintomática

Resumen

Antecedentes: Las mejoras en el tratamiento médico, la implantación de stents en la arteria carótida y la endarterectomía carotídea cuestionan el tratamiento de elección para la estenosis carotídea asintomática. No está claro si añadir revascularización al tratamiento médico intensivo proporcionaría un mayor beneficio que el tratamiento médico intensivo solo.

Métodos: Realizamos dos ensayos clínicos paralelos, con enmascaramiento del observador, que incluyeron a pacientes con estenosis carotídea asintomática de alto grado (≥70%) en 155 centros de cinco países. El ensayo de implantación de stents comparó el tratamiento médico intensivo solo (grupo de tratamiento médico) con la implantación de stents en la arteria carótida más tratamiento médico intensivo (grupo de implantación de stents); el ensayo de endarterectomía comparó el tratamiento médico intensivo solo (grupo de tratamiento médico) con la endarterectomía carotídea más tratamiento médico intensivo (grupo de endarterectomía). El resultado primario fue una combinación de cualquier ictus o fallecimiento, evaluado desde la aleatorización hasta los 44 días, o ictus isquémico ipsilateral, evaluado durante el período de seguimiento restante de hasta 4 años. 

Resultados: Un total de 1245 pacientes fueron aleatorizados en el ensayo de implantación de stents y 1240 en el de endarterectomía. En el ensayo de implantación de stents, la incidencia de eventos primarios a los 4 años fue del 6,0 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 3,8 a 8,3) en el grupo de tratamiento médico y del 2,8 % (IC del 95 %: 1,5 a 4,3) en el grupo de implantación de stents (p = 0,02 para la diferencia absoluta). En el ensayo de endarterectomía, la incidencia de eventos primarios a los 4 años fue del 5,3 % (IC del 95 %: 3,3 a 7,4) en el grupo de tratamiento médico y del 3,7 % (IC del 95 %: 2,1 a 5,5) en el grupo de endarterectomía (p = 0,24 para la diferencia absoluta). Del día 0 al 44, en el ensayo de implantación de stents, no se produjeron accidentes cerebrovasculares ni muertes en el grupo de tratamiento médico, mientras que en el grupo de implantación de stents se produjeron siete accidentes cerebrovasculares y una muerte. En el ensayo de endarterectomía, se produjeron tres accidentes cerebrovasculares en el grupo de tratamiento médico y nueve en el grupo de endarterectomía.

Conclusiones: En pacientes con estenosis de alto grado sin síntomas recientes, la adición de stents redujo el riesgo de un evento combinado de accidente cerebrovascular perioperatorio, muerte o accidente cerebrovascular ipsilateral en un plazo de 4 años, en comparación con el tratamiento médico intensivo solo. La endarterectomía carotídea no produjo un beneficio significativo. (Financiado por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares y otros; número CREST-2 ClinicalTrials.gov: NCT02089217).

El artículo original:

Brott TG, Howard G, Lal BK, et al., for the CREST-2 Investigators. Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis. N Engl J Med November 21, 2025. DOI: 10.1056/NEJMoa2508800

Disponible en: https://n9.cl/jam2r