Trombectomía en el ACV isquémico: una ventana de siete horas

Se obtienen mejores resultados funcionales en el accidente cerebrovascular isquémico sumando trombectomía al tratamiento médico en las primeras 7,3 horas desde el inicio de los síntomas.

JAMA, 27 de septiembre de 2016

Importancia: la trombectomía endovascular con dispositivos de segunda generación es beneficiosa para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico debido a oclusiones de los grandes vasos intracraneales. El estudio de la asociación entre el tiempo del tratamiento y los resultados ayudaría a orientar su aplicación.

Objetivo: caracterizar el período en el que la trombectomía endovascular se asocia con  beneficio, y el grado en que el retraso del tratamiento se relaciona con los resultados funcionales, la mortalidad y la hemorragia intracraneal sintomática.

Diseño, lugar y pacientes: se agruparon los datos demográficos, clínicos y de imágenes cerebrales, así como los resultados funcionales y radiológicos, de los ensayos aleatorizados de fase 3 con “stent retrievers” u otros dispositivos de segunda generación en publicaciones con revisión por pares (al 1º de julio de 2016). Los 5 ensayos identificados incluyeron pacientes de 89 sitios internacionales.

Exposiciones: trombectomía endovascular más tratamiento médico frente a tratamiento médico solamente; tiempo al tratamiento.

Principales mediciones y resultados: el resultado primario fue el grado de discapacidad (rango mRS, 0-6; los puntajes más bajos indican menor discapacidad) a los 3 meses, analizado con una odds ratio común (cOR) para detectar desplazamiento ordinal en la distribución de la discapacidad en todo el rango del mRS; los resultados secundarios incluyeron la independencia funcional a los 3 meses, la mortalidad a los 3 meses, y la transformación hemorrágica sintomática.

Resultados: entre los 1.287 pacientes (trombectomía endovascular + terapia médica [n = 634]; tratamiento médico solo [n = 653]) inscritos en los 5 ensayos (edad media: 66,5 años [DE 13,1]; mujeres 47,0%), el tiempo desde el inicio de los síntomas a la aleatorización fue de 196 minutos (IIC 142 a 267). En el grupo de trombectomía endovascular, el tiempo desde la aparición de los síntomas a la punción arterial fue de 238 minutos (IIC, 180 a 302) y desde la aparición de los síntomas hasta la reperfusión fue de 286 minutos (IIC, 215 a 363). A los 90 días, la puntuación mRS media fue de 2,9 (IC95% 2,7 a 3,1) en el grupo endovascular y 3,6 (IC95% 3,5 a 3,8) en el grupo de terapia médica. Las probabilidades de mejores resultados de discapacidad a los 90 días (distribución en la escala mRS) con el grupo endovascular disminuyeron con el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la punción arterial: cOR a las 3 horas 2,79 (IC95% 1,96 a 3,98), diferencia de riesgo absoluto (DRA ) para los puntajes de discapacidad inferiores 39,2%; cOR a las 6 horas 1,98 (IC95% 1,30 a 3,00), DRA 30,2%; cOR a las 8 horas 1,57 (IC95% 0,86 a 2,88), DRA 15,7%; retención de la significación estadística hasta las 7 horas y 18 minutos. Entre 390 pacientes que alcanzaron una reperfusión sustancial con trombectomía endovascular, cada retraso de 1 hora en la reperfusión se asoció con un grado menos favorable de la discapacidad (cOR 0,84 [IC95% 0,76 a 0,93]; DRA -6,7%) y con menor independencia funcional (OR 0,81 [IC95% 0,71 a 0,92], DRA -5,2% [IC95% -8,3 a -2,1%]), pero sin cambio en la mortalidad (OR 1,12 [IC95% 0,93 a 1,34]; DRA 1,5% [IC95% -0,9 a 4,2%]).

Conclusiones y relevancia: en este metanálisis con datos individuales de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico de grandes vasos, el tratamiento temprano con trombectomía endovascular + tratamiento médico en comparación con el tratamiento médico solo se asoció con menores grados de discapacidad a los 3 meses. El beneficio se vuelve no significativo después de 7,3 horas.

El artículo original:

Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, et al. Time to treatment with endovascular thrombectomy and outcomes from ischemic stroke: A meta-analysis. JAMA. 27 de septiembre de 2016;316(12):1279-88.

Disponible en: http://bit.ly/2daB21v

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