Vacunación contra el virus del papiloma humano para la prevención del cáncer de cuello del útero y otras enfermedades relacionadas con el virus:   metanálisis en red

Antecedentes

El cáncer cervicouterino es la cuarta causa más frecuente de muerte relacionada con el cáncer en mujeres de todo el mundo. La infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo es un factor clave en el desarrollo del cáncer de cuello del útero. Las vacunas contra el VPH tratan de prevenir el cáncer mediante la generación de anticuerpos contra la infección por VPH.

Objetivos

Evaluar la seguridad y la eficacia de las vacunas contra el VPH, en mujeres y hombres, para prevenir el cáncer cervicouterino y otras enfermedades relacionadas con el VPH, en un metanálisis estándar (por pares) y en red (MAR) de ensayos controlados aleatorizados.

Métodos de búsqueda

El 10 de enero de 2022 buscamos en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE y Embase. Buscamos también en Epistemonikos, ClinicalTrials.gov, la Plataforma de Registros Internacionales de Ensayos Clínicos de la OMS, la bases de datos Health Technology Assessment y en sitios web de fabricantes de vacunas y se examinaron las listas de referencias de un índice de estudios sobre el VPH y otras revisiones sistemáticas pertinentes. Solicitamos informes de estudios clínicos (IEC) a la Agencia Europea de Medicamentos. El 18 de septiembre 2024 se hizo una búsqueda actualizada de bases de datos electrónicas.

Criterios de selección

Incluimos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) con independencia del idioma o el estado de publicación, que evaluaron las vacunas contra el VPH precalificadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Cervarix, Gardasil, Gardasil‐9 y Cecolin).

Obtención y análisis de los datos

Seguimos los métodos recomendados por Cochrane. Para recopilar los datos utilizamos principalmente los IEC y se incluyeron los datos de los desenlaces con independencia de la infección por VPH o el estado serológico inicial de los participantes. Evaluamos el riesgo de sesgo con la herramienta de Cochrane (RoB 2). Todos los desenlaces fueron dicotómicos y calculamos las razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Utilizamos análisis por pares para todos los desenlaces. Cuando hubo datos disponibles, hicimos un MAR para los desenlaces clave de las redes en poblaciones femeninas y masculinas de 3 grupos etarios, ordenando las vacunas mediante la superficie bajo la curva de la clasificación acumulativa (SUCRA por sus siglas en inglés) y los rangos medios. Evaluamos la certeza de la evidencia con el sistema GRADE.

Resultados principales

Incluimos 60 estudios individuales con 157 414 participantes que variaron en el seguimiento de 7 meses a 11 años. Pocos participantes tenían menos de 15 años. No hubo estudios en niños de 15 años ni hombres mayores de 25 años. Obtuvimos los IEC de 33 de los estudios incluidos. Consideramos que el riesgo de sesgo estuvo entre bajo y dudoso para los desenlaces clave.

Desenlaces de cáncer y precáncer

Los estudios no tuvieron una duración suficiente para que apareciera el cáncer. Cuatro estudios informaron sobre el cáncer. No se detectó ningún cáncer.

Los desenlaces clave precancerosos se informaron en 11 estudios en poblaciones de 15 a 25 años de edad y en 3 estudios con hasta 7 años de seguimiento en mujeres de más de 25 años de edad. No se declararon casos en el grupo etario menor de 15 años.

En las mujeres de 15 a 25 años, hubo una reducción de la neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o más (NIC 2+) independientemente del tipo de VPH a los 6 años (RR 0,70; IC del 95%: 0,56 a 0,88) (certeza moderada) y una mayor reducción de la NIC 2+ de los tipos de VPH coincidentes con la vacuna a los 6 años (RR 0,40; IC del 95%: 0,30 a 0,54) (certeza moderada). En las mujeres mayores de 25 años, hubo poca o ninguna diferencia entre Cervarix y Gardasil en comparación con el control (certeza moderada). No hubo evidencia sobre la NIC 2+ con independencia del tipo de VPH a partir de los estudios que evaluaron Cecolin, o de los estudios que evaluaron diferentes posologías.

En las mujeres de 15 a 25 años, hubo una ligera reducción de la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN por sus siglas en inglés) o vaginal (VaIN por sus siglas en inglés) de grado alto del tipo de VPH coincidente con la vacuna después de la vacunación con Gardasil o Gardasil‐9 (certeza moderada). El MAR observó una ligera reducción de 1 caso por cada 1000 tras la administración de Gardasil (RR 0,21; IC del 95%: 0,1 a 0,45) y 0 casos por cada 1000 tras la de Gardasil‐9 (RR 0,16; IC del 95%: 0,05 a 0,51). Se observó poca o ninguna diferencia en el MAR para Cervarix en comparación con el control (RR 0,28; IC del 95%: 0,06 a 1,37), o para Cervarix, Gardasil y Gardasil‐9 comparadas entre sí.

Hubo una reducción de la neoplasia intraepitelial anal (AIN por sus siglas en inglés) de grado alto independientemente del tipo de VPH en el grupo de Gardasil en un estudio en hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres (RR 0,75; IC del 95%: 0,53 a 1,07) (certeza baja).

Tanto para la neoplasia intraepitelial de pene (PeIN por su siglas en inglés) de grado alto independientemente del tipo de VPH como para la PeIN de grado alto del tipo de VPH coincidente con la vacuna, se informó de poca o ninguna diferencia por cada 1000 participantes en el grupo de Gardasil en un estudio con 3880 participantes a los 36 meses de seguimiento (RR 1,00; IC del 95%: 0,20 a 4,93) (certeza baja).

Eventos adversos graves

En un análisis por pares de los eventos adversos graves de 39 estudios de todos los tipos de vacunas con 97 272 participantes, hubo poca o ninguna diferencia en los grupos de vacunas contra el VPH en comparación con el grupo control hasta los 72 meses de seguimiento (RR 0,99; IC del 95%: 0,94 a 1,04) (certeza alta).

Tasas de tratamiento para la enfermedad preinvasiva relacionada con el VPH

En el análisis por pares de 5 estudios con 38 606 participantes, hubo 12 personas menos que necesitaron tratamiento por cada 1000 participantes (IC del 95%: 5 a 17 menos por cada 1000) en los grupos de vacuna contra el VPH en comparación con la tasa del grupo control hasta los 84 meses de seguimiento (RR 0,76; IC del 95%: 0,65 a 0,89) (certeza moderada).

Verrugas genitales

En el análisis por pares de 3 estudios con 21 271 participantes, hubo 25 casos menos de verrugas anogenitales de tipo VPH por cada 1000 participantes (IC del 95%: 22 a 28 menos por cada 1000) en los grupos de vacuna contra el VPH en comparación con la tasa del grupo control hasta los 48 meses de seguimiento (RR 0,38; IC del 95%: 0,32 a 0,46) (certeza moderada). En el MAR de mujeres de 15 a 25 años de edad, Gardasil‐9 tuvo mayores probabilidades de reducir el riesgo de desarrollar verrugas anogenitales.

Conclusiones de los autores

La evidencia de este metanálisis en red de las vacunas del VPH se basa en búsquedas y análisis exhaustivos. Hay evidencia de ensayos controlados aleatorizados de que la vacunación contra el VPH reduce el riesgo de desenlaces precancerosos como la NIC 2+ y las verrugas anogenitales. No hubo datos disponibles para el cáncer de cuello del útero u otros desenlaces de cáncer, tampoco los hubo para los desenlaces precancerosos en la vacunación de menores de 15 años. No se observaron problemas de seguridad en los estudios.

El metanálisis

Bergman H, Henschke N, Arevalo-Rodriguez I, Buckley BS, Crosbie EJ, Davies JC, Dwan K, Golder SP, Loke YK, Probyn K, Petkovic J, Villanueva G, Morrison J. Human papillomavirus (HPV) vaccination for the prevention of cervical cancer and other HPV‐related diseases: a network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025, Issue 11. Art. No.: CD015364. DOI: 10.1002/14651858.CD015364.pub2.

Disponible en: https://n9.cl/xj153