Valor de la trombolisis IV en el tratamiento endovascular del accidente cerebrovascular de los grandes vasos de la circulación anterior

Resumen

Antecedentes: se recomienda la trombolisis intravenosa antes del tratamiento endovascular, pero se ha cuestionado su valor en pacientes que ingresan directamente en centros capaces de realizar tratamiento endovascular. Los ensayos controlados aleatorios existentes han indicado la no inferioridad del tratamiento endovascular solo o no han sido estadísticamente concluyentes. Formamos la colaboración Improving Reperfusion Strategies in Acute Ischemic Stroke para evaluar la no inferioridad del tratamiento endovascular solo frente a la trombolisis intravenosa más tratamiento endovascular.

Métodos: realizamos una revisión sistemática y un metanálisis de los datos de los participantes individuales para establecer la no inferioridad del tratamiento endovascular solo versus la trombólisis intravenosa más tratamiento endovascular. Se realizaron búsquedas en PubMed y MEDLINE con los términos “stroke”, “endovascular Treatment”, “intravenous trombolysis” y sinónimos de artículos publicados desde el inicio de la base de datos hasta el 9 de marzo de 2023. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios sobre el tema de interés, sin restricciones de idioma. . Los autores de los ensayos identificados aceptaron participar, y los investigadores principales de los respectivos ensayos proporcionaron los datos de los participantes individuales y los colaboradores los recopilaron centralmente. Nuestro resultado primario fue la puntuación de la Escala de Rankin modificada (mRS) de 90 días. La no inferioridad del tratamiento endovascular solo se evaluó utilizando un límite inferior de 0,82 para el IC del 95 % alrededor del odds ratio común ajustado (acOR) para el cambio hacia un mejor resultado (análogo a la diferencia absoluta del 5 % en la independencia funcional) con regresión ordinal. . Utilizamos modelos de efectos mixtos para todos los análisis. Este estudio está registrado ante PROSPERO, CRD42023411986.

Resultados: se identificaron 1081 estudios y seis estudios (n = 2313; 1153 participantes asignados al azar a recibir tratamiento endovascular solo y 1160 asignados al azar a recibir trombólisis intravenosa y tratamiento endovascular) fueron elegibles para el análisis. El riesgo de sesgo de los estudios incluidos fue bajo a moderado. La variabilidad entre los estudios fue pequeña y se relacionó principalmente con la elección y la dosis del fármaco trombolítico y el país de ejecución. La mediana de la puntuación mRS a los 90 días fue 3 (IQR 1–5) para los participantes que recibieron tratamiento endovascular solo y 2 (1–4) para los participantes que recibieron trombólisis intravenosa más tratamiento endovascular (acOR 0,89, IC 95% 0,76 –1·04). Cualquier hemorragia intracraneal (0,82, 0,68–0,99) ocurrió con menos frecuencia con el tratamiento endovascular solo que con la trombólisis intravenosa más tratamiento endovascular. Las tasas de hemorragia intracraneal sintomática y mortalidad no difirieron significativamente.

Interpretación: en pacientes que acuden directamente a centros de tratamiento endovascular, no se pudo establecer la no inferioridad del tratamiento endovascular solo en comparación con la trombólisis intravenosa más tratamiento endovascular. La investigación adicional podría centrarse en el análisis de costo-efectividad y en decisiones individualizadas cuando se espera que las características del paciente, la escasez de medicamentos o los retrasos contrarresten un beneficio potencial de administrar la trombólisis intravenosa antes del tratamiento endovascular.

Fondos: Centros médicos de la Universidad Stryker y Amsterdam, Universidad de Amsterdam.

El artículo original:

Majoie CB, Cavalcante F, Gralla J, et al. Value of intravenous thrombolysis in endovascular treatment for large-vessel anterior circulation stroke: individual participant data meta-analysis of six randomised trials. The Lancet August 25, 2023DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)01142-X

Disponible en: https://n9.cl/t0fx1