Viabilidad miocárdica y resultados con revascularización o tratamiento médico en la disfunción ventricular isquémica

Resumen

Importancia: en el ensayo de revascularización para la disfunción ventricular isquémica (REVIVED-BCIS2), la intervención coronaria percutánea (PCI) no mejoró los resultados de los pacientes con disfunción ventricular izquierda isquémica. Aún no está claro si las pruebas de viabilidad miocárdica tuvieron utilidad pronóstica para estos pacientes o si identificaron una subpoblación que podría beneficiarse de la PCI.

Objetivo: determinar el efecto de la extensión del miocardio viable y no viable sobre la efectividad de la ICP, el pronóstico y la mejora de la función ventricular izquierda.

Diseño, entorno y participantes: ensayo clínico prospectivo, abierto, aleatorizado, que reclutó entre el 28 de agosto de 2013 y el 19 de marzo de 2020, con una mediana de seguimiento de 3,4 años (RIQ, 2,3-5,0 años). Se incluyeron un total de 40 centros de atención secundaria y terciaria en el Reino Unido. De 700 pacientes asignados al azar, se incluyeron 610 con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor o igual al 35 %, enfermedad arterial coronaria extensa y evidencia de viabilidad en al menos 4 segmentos de miocardio que eran disfuncionales en reposo y que se sometieron a una caracterización ciega de la  viabilidad por el laboratorio central. El análisis de datos se realizó del 31 de marzo de 2022 al 1 de mayo de 2023.

Intervención: intervención coronaria percutánea además de terapia médica óptima.

Principales resultados y medidas: se realizaron análisis ciegos por el laboratorio de resonancias magnéticas cardíacas y ecocardiogramas de estrés con dobutamina para cuantificar la extensión de miocardio viable y no viable, expresado como porcentaje absoluto de la masa del ventrículo izquierdo. El resultado primario de este análisis de subgrupos fue la combinación de muerte por todas las causas u hospitalización por insuficiencia cardíaca. Los resultados secundarios fueron muerte por todas las causas, muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca y mejora de la función ventricular izquierda a los 6 meses.

Resultados: la edad media (DE) de los participantes fue de 69,3 (9,0) años. En el grupo de PCI, 258 (87%) eran hombres, y en el grupo de terapia médica óptima, 277 (88%) eran hombres. El resultado primario ocurrió en 107 de 295 participantes asignados a PCI y 114 de 315 participantes asignados a terapia médica óptima sola. No hubo interacción entre la extensión del miocardio viable o no viable y el efecto de la PCI en el resultado primario o secundario. En toda la población de estudio, la extensión de miocardio viable no se asoció con el resultado primario (índice de riesgo por aumento del 10 %, 0,98; IC del 95 %, 0,93-1,04) ni con ningún resultado secundario. La extensión del miocardio no viable se asoció con el resultado primario (índice de riesgo, 1,07; IC del 95 %, 1,00-1,15), muerte por todas las causas, muerte cardiovascular y mejora de la función ventricular izquierda.

Conclusiones y relevancia: este estudio encontró que las pruebas de viabilidad no identifican a los pacientes con miocardiopatía isquémica que se benefician de la PCI. La extensión del miocardio no viable, pero no la extensión del miocardio viable, se asocia con la supervivencia libre de eventos y la probabilidad de mejora de la función ventricular izquierda.

Registro de ensayo Identificador de ClinicalTrials.gov: NCT01920048

El artículo original:

Perera D, Ryan M, Morgan HP, et al. Viability and Outcomes With Revascularization or Medical Therapy in Ischemic Ventricular Dysfunction: A Prespecified Secondary Analysis of the REVIVED-BCIS2 Trial. JAMA Cardiol. Published online October 25, 2023. doi:10.1001/jamacardio.2023.3803

Disponible en: https://n9.cl/58gm9b