Antecedentes

Se han evaluado varios antibióticos en la enfermedad de Crohn (EC); sin embargo, en los ensayos controlados aleatorios (ECA) se han obtenido resultados contradictorios.

Objetivos

Evaluar la eficacia y la seguridad de los antibióticos para la inducción y el mantenimiento de la remisión en la EC.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en las bases de datos MEDLINE, Embase, CENTRAL, en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Trastornos Funcionales del Intestino (EII/TFI) (Cochrane Inflammatory Bowel Disease and Functional Bowel Disorders Group, IBD/FBD Group), y en clinicaltrials.gov, desde su inicio hasta el 28 febrero 2018. También se buscaron listas de referencias y actas de congresos.

Criterios de selección

Se consideró la inclusión de ECA que comparen los antibióticos con el placebo o un comparador activo en pacientes adultos (mayores de 15 años) con EC.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores examinaron de forma independiente los resultados de la búsqueda y extrajeron los datos. El sesgo se evaluó con la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo. Los resultados primarios fueron el fracaso para lograr la remisión clínica y la recaída. Los resultados secundarios fueron: la respuesta clínica, la respuesta endoscópica, la remisión endoscópica, la recaída endoscópica, la respuesta histológica, la remisión histológica, los eventos adversos (EA), los EA graves, los retiros debido a los EA y la calidad de vida. La remisión se define comúnmente con un Crohn's disease activity index (CDAI) de < 150. La respuesta clínica se define comúnmente como una disminución en el CDAI inicial de 70 o 100 puntos. La recaída se define con un CDAI > 150. Para los estudios que incorporaron a pacientes con EC fistulizante, la respuesta se definió como una reducción de un 50% del drenaje de las fístulas. La remisión se definió como el cierre completo de las fístulas. Se calculó el cociente de riesgos (CR) y el intervalo de confianza del 95% (IC del 95%) correspondiente para los resultados dicotómicos. Se calculó la diferencia de medias (DM) y el IC del 95% correspondiente para los resultados continuos. Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizaron los criterios GRADE.

Resultados principales

Fueron elegibles 13 ECA (N = 1303 participantes). Dos ensayos se calificaron como de alto riesgo de sesgo (ningún cegamiento). Siete ensayos se calificaron como de riesgo de sesgo poco claro, y cuatro ensayos se calificaron como de bajo riesgo de sesgo. Las comparaciones fueron: ciprofloxacina (500 mg dos veces al día) versus placebo; rifaximina (800 a 2400 mg diarios) versus placebo; metronidazol (400 mg a 500 mg dos veces al día) versus placebo; claritromicina (1 g/día) versus placebo; cotrimoxazol (960 mg dos veces al día) versus placebo; ciprofloxacina (500 mg dos veces al día) y metronidazol (250 mg cuatro veces al día) versus metilprednisolona (0,7 a 1 mg/kg diarios); ciprofloxacina (500 mg diarios), metronidazol (500 mg diarios) y budesonida (9 mg diarios) versus placebo con budesonida (9 mg diarios); ciprofloxacina (500 mg dos veces al día) versus mesalazina (2 g dos veces al día); ciprofloxacina (500 mg dos veces al día) con adalimumab versus placebo con adalimumab; ciprofloxacina (500 mg dos veces al día) con infliximab versus placebo con infliximab; claritromicina (750 mg diarios) y antimicobacteriano versus placebo y metronidazol (400 mg dos veces al día) y cotrimoxazol (960 mg dos veces al día) versus placebo. Se agruparon todos los antibióticos como una clase versus placebo y los antibióticos con anti‐factor de necrosis tumoral (anti‐FNT) versus placebo con anti‐FNT.

Por lo general, el efecto de los antibióticos individuales sobre la EC fue incierto debido a la imprecisión. Cuando se agruparon los antibióticos como una clase, un 55% (289/524) de los pacientes con antibióticos no lograron la remisión a las seis a diez semanas en comparación con un 64% (149/231) de los que recibieron placebo (CR 0,86; IC del 95%: 0,76 a 0,98; siete estudios; evidencia de certeza alta). A las 10 a 14 semanas, un 41% (174/428) de los pacientes que recibieron antibióticos no lograron una respuesta clínica en comparación con un 49% (93/189) de los que recibieron placebo (CR 0,77; IC del 95%: 0,64 a 0,93; cinco estudios; evidencia de certeza moderada. No puede precisarse el efecto de los antibióticos sobre la recaída. Un 45% (37/83) de los pacientes que recibieron antibióticos presentaron una recaída a las 52 semanas en comparación con un 57% (41/72) de los que recibieron placebo (CR 0,87; IC del 95%: 0,52 a 1,47; dos estudios; evidencia de certeza baja. La recaída de la remisión endoscópica no se informó en los estudios incluidos. Los antibióticos no parecen aumentar el riesgo de EA. El 38% (214/568) de los pacientes que recibieron antibióticos presentaron al menos un evento adverso en comparación con el 45% (128/284) de los que recibieron placebo (CR 0,87; IC del 95%: 0,75 a 1,02; nueve estudios; evidencia de certeza alta). Fue incierto el efecto de los antibióticos sobre los EA graves y los retiros debidos a los EA. Un 2% (6/377) de los pacientes que recibieron antibióticos presentaron al menos un evento adverso en comparación con el 0,7% (1/143) de los que recibieron placebo (CR 1,70; IC del 95%: 0,29 a 10,01; tres estudios; evidencia de certeza baja. Un 9% (53/569) de los pacientes que recibieron antibióticos se retiraron debido a los EA en comparación con un 12% (36/289) de los que recibieron placebo (CR 0,86; IC del 95%: 0,57 a 1,29; nueve estudios; evidencia de certeza baja). Los eventos adversos comunes en los estudios fueron: molestias gastrointestinales, infección de las vías respiratorias superiores, formación de abscesos y cefalea, cambios en el gusto y parestesias

Cuando se agruparon los antibióticos usados con el anti‐FNT, un 21% (10/48) de los pacientes con tratamiento combinado no lograron una respuesta clínica (50% de cierre de las fístulas) ni la remisión (cierre de fístulas) a las 12 semanas en comparación con un 36% (19/52) de los pacientes con placebo y anti‐FNT (CR 0,57; IC del 95%: 0,29 a 1,10; dos estudios; evidencia de certeza baja. Estos estudios no evaluaron el efecto de los antibióticos y el anti‐FNT en la recaída clínica o endoscópica. Un 77% (37/48) de los pacientes con antibióticos y anti‐FNT presentaron un EA en comparación con un 83% (43/52) de los pacientes con placebo y anti‐FNT (CR 0,93; IC del 95%: 0,76 a 1,12; dos estudios, evidencia de certeza moderada). Es incierto el efecto de los antibióticos y el anti‐FNT sobre los retiros debidos a los EA. Un 6% (3/48) de los pacientes con antibióticos y anti‐FNT se retiraron debido a un EA en comparación con un 8% (4/52) de los pacientes con placebo y anti‐FNT (CR 0,82; IC del 95%: 0,19 a 3,45; dos estudios, evidencia de certeza baja). Los eventos adversos comunes fueron: náuseas, vómitos, infecciones de vías respiratorias superiores, cambios en el gusto, fatiga y cefalea

Conclusiones de los autores

La evidencia de calidad moderada a alta sugiere que es probable que cualquier beneficio de los antibióticos en la EC activa sea moderado y puede no ser clínicamente significativo. La evidencia de alta calidad indica que no hay mayor riesgo de eventos adversos con los antibióticos en comparación con el placebo. Es incierto el efecto de los antibióticos sobre el riesgo de eventos adversos graves. Es incierto el efecto de los antibióticos sobre el mantenimiento de la remisión en la EC. Por lo tanto, no pueden establecerse conclusiones firmes con respecto a la eficacia y la seguridad de los antibióticos para el mantenimiento de la remisión en la EC. Se necesitan más estudios de investigación para determinar la eficacia y la seguridad de los antibióticos como tratamiento de la EC