Anticoagulación terapéutica vs profiláctica en pacientes hospitalizados con COVID-19 y dímero D elevado
En pacientes hospitalizados con COVID-19 y dímero D elevado, la anticoagulación terapéutica intrahospitalaria con rivaroxabán o enoxaparina seguida de rivaroxabán hasta el día 30 no mejora los resultados clínicos y aumenta el sangrado en comparación con la anticoagulación profiláctica.Lancet, 4 de junio de 2021
Antecedentes: COVID-19 se asocia con un estado protrombótico que conduce a resultados clínicos adversos. Se desconoce si la anticoagulación terapéutica mejora los resultados en pacientes hospitalizados con COVID-19. Nuestro objetivo fue comparar la eficacia y seguridad de la anticoagulación terapéutica versus profiláctica en esta población.
Métodos: Hicimos un ensayo pragmático, abierto (con adjudicación ciega), multicéntrico, aleatorizado y controlado, en 31 sitios en Brasil. Los pacientes (≥18 años) hospitalizados con COVID-19 y con concentración elevada de dímero D, y que tenían síntomas de COVID-19 durante hasta 14 días antes de la aleatorización, fueron asignados al azar (1: 1) para recibir anticoagulación terapéutica o profiláctica. La anticoagulación terapéutica fue rivaroxabán oral intrahospitalario (20 mg o 15 mg al día) para pacientes estables, o enoxaparina subcutánea inicial (1 mg / kg dos veces al día) o heparina intravenosa no fraccionada (para lograr una concentración de 0,3–0,7 UI / mL de concentración anti-Xa) para pacientes clínicamente inestables, seguido de rivaroxabán hasta el día 30. La anticoagulación profiláctica fue enoxaparina estándar en el hospital o heparina no fraccionada. El resultado primario de eficacia fue un análisis jerárquico del tiempo hasta la muerte, la duración de la hospitalización o la duración del oxígeno suplementario hasta el día 30, analizado con el método del índice de victorias (un índice> 1 refleja un mejor resultado en el grupo de anticoagulación terapéutica) en la población por intención de tratar. El resultado primario de seguridad fue hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante durante 30 días. Este estudio está registrado en ClinicalTrials.gov (NCT04394377) y está completo.
Resultados: Desde el 24 de junio de 2020 hasta el 26 de febrero de 2021, se examinaron 3.331 pacientes y se asignaron aleatoriamente 615 (311 [50%] al grupo de anticoagulación terapéutica y 304 [50%] al grupo de anticoagulación profiláctica). 576 (94%) estaban clínicamente estables y 39 (6%) clínicamente inestables. Un paciente del grupo terapéutico se perdió durante el seguimiento debido a la retirada del consentimiento y no se incluyó en el análisis primario. El resultado primario de eficacia no fue diferente entre los pacientes a los que se les asignó anticoagulación terapéutica o profiláctica, con 28.899 (34,8%) éxitos en el grupo terapéutico y 34.288 (41,3%) en el grupo profiláctico (proporción de victorias 0,86 [95 % IC 0,59–1,22], p = 0,40). Se observaron resultados consistentes en pacientes clínicamente estables y clínicamente inestables. El resultado de seguridad primario de hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante ocurrió en 26 (8%) pacientes a los que se les asignó anticoagulación terapéutica y siete (2%) a las que se les asignó anticoagulación profiláctica (riesgo relativo 3,64 [IC 95% 1,61–8,27], p = 0,0010). La reacción alérgica a la medicación del estudio ocurrió en dos (1%) pacientes en el grupo de anticoagulación terapéutica y tres (1%) en el grupo de anticoagulación profiláctica.
Análisis de resultado primario. (A) Análisis jerárquico del índice de objetivos de muerte, duración de la hospitalización y duración del uso de oxígeno (resultado primario) durante 30 días. (B) Curvas de mortalidad acumulada a lo largo de 30 días en los dos grupos de estudio. (C) Número de objetivos por grupo para componentes individuales del resultado primario.
Interpretación: En pacientes hospitalizados con COVID-19 y concentración elevada de dímero D, la anticoagulación terapéutica intrahospitalaria con rivaroxabán o enoxaparina seguida de rivaroxabán hasta el día 30 no mejora los resultados clínicos y aumenta el sangrado en comparación con la anticoagulación profiláctica. Por lo tanto, se debe evitar el uso de rivaroxabán en dosis terapéuticas y otros anticoagulantes orales directos en estos pacientes en ausencia de una indicación basada en la evidencia para la anticoagulación oral.
El trabajo
Renato D Lopes, Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva, Remo H M Furtado, et al. Therapeutic versus prophylactic anticoagulation for patients admitted to hospital with COVID-19 and elevated D-dimer concentration (ACTION): an open-label, multicentre, randomised, controlled trial Lancet June 04, 2021 DOI: 10.1016/S0140-6736(21)01203-4