Asociación entre la administración de corticosteroides sistémicos y la mortalidad en pacientes críticamente enfermos con COVID-19. Metaanálisis
En este metanálisis prospectivo de ensayos clínicos de pacientes críticamente enfermos con COVID-19, la administración de corticosteroides sistémicos, en comparación con la atención habitual o placebo, se asoció con una menor mortalidad por todas las causas a 28 días. Grupo de Trabajo de Evaluación Rápida de Evidencia de la OMS para las Terapias COVID-19 (REACT). JAMA, 2 de septiembre de 2020.
Puntos clave
Pregunta ¿La administración de corticosteroides sistémicos se asocia con una reducción de la mortalidad a los 28 días en pacientes críticamente enfermos con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)?
Hallazgos En este metanálisis prospectivo de 7 ensayos aleatorizados que incluyeron 1703 pacientes de los cuales 647 murieron, la mortalidad por todas las causas a los 28 días fue menor entre los pacientes que recibieron corticosteroides en comparación con los que recibieron la atención habitual o placebo (razón de probabilidades resumida, 0,66) .
Significado La administración de corticosteroides sistémicos, en comparación con la atención habitual o placebo, se asoció con una menor mortalidad por todas las causas a los 28 días en pacientes críticamente enfermos con COVID-19.
Resumen
Importancia Se necesitan terapias efectivas para pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), y los datos de ensayos clínicos han demostrado que la dexametasona en dosis baja redujo la mortalidad en pacientes hospitalizados con COVID-19 que requirieron asistencia respiratoria.
Objetivo Estimar la asociación entre la administración de corticosteroides en comparación con la atención habitual o placebo y la mortalidad por todas las causas a los 28 días.
Diseño, ámbito y participantes Metanálisis prospectivo que reunió datos de 7 ensayos clínicos aleatorios que evaluaron la eficacia de los corticosteroides en 1703 pacientes críticamente enfermos con COVID-19. Los ensayos se realizaron en 12 países desde febrero 26 de 2020 al 9 de junio de 2020, y la fecha del seguimiento final fue el 6 de julio de 2020. Los datos agrupados se agregaron de los ensayos individuales, en general, y en subgrupos predefinidos. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta Cochrane de evaluación del riesgo de sesgo. La inconsistencia entre los resultados de los ensayos se evaluó mediante la estadística I2. El análisis primario fue un metanálisis de efectos fijos ponderado por varianza inversa de la mortalidad general, con la asociación entre la intervención y la mortalidad cuantificada mediante los odds ratios (OR). También se realizaron metanálisis de efectos aleatorios (con la estimación de heterogeneidad de Paule-Mandel y el ajuste de Hartung-Knapp) y un análisis de efectos fijos ponderado por varianza inversa utilizando cocientes de riesgo.
Exposiciones Los pacientes habían sido aleatorizados para recibir dexametasona, hidrocortisona o metilprednisolona sistémica (678 pacientes) o para recibir la atención habitual o placebo (1025 pacientes).
Principales resultados y medidas La principal medida de resultado fue la mortalidad por todas las causas a los 28 días después de la aleatorización. Un resultado secundario fueron los eventos adversos graves definidos por el investigador.
Resultados Se incluyó en el análisis un total de 1703 pacientes (mediana de edad, 60 años [rango intercuartílico, 52-68 años]; 488 [29%] mujeres). El riesgo de sesgo se evaluó como "bajo" para 6 de los 7 resultados de mortalidad y como "algunas preocupaciones" en un ensayo debido al método de asignación al azar. Cinco ensayos informaron la mortalidad a los 28 días, un ensayo a los 21 días y un ensayo a los 30 días. Hubo 222 muertes entre los 678 pacientes asignados al azar a corticosteroides y 425 muertes entre los 1025 pacientes asignados al azar a la atención habitual o placebo (OR de resumen, 0,66 [IC del 95%, 0,53-0,82]; p <0,001 basado en un meta de efectos fijos -análisis). Hubo poca inconsistencia entre los resultados del ensayo (I2 = 15,6%; p = 0,31 para la heterogeneidad) y el OR resumido fue 0,70 (IC del 95%, 0,48 a 1,01; p = 0,053) según el metanálisis de efectos aleatorios. El OR resumido de efectos fijos para la asociación con la mortalidad fue 0,64 (IC del 95%, 0,50-0,82; p <0,001) para la dexametasona en comparación con la atención habitual o placebo (3 ensayos, 1282 pacientes y 527 muertes), el OR fue 0,69 (IC del 95%, 0,43-1,12; P = 0,13) para la hidrocortisona (3 ensayos, 374 pacientes y 94 muertes) y la OR fue 0,91 (IC del 95%, 0,29-2,87; P = 0,87) para la metilprednisolona (1 ensayo, 47 pacientes y 26 muertes). Entre los 6 ensayos que informaron eventos adversos graves, se produjeron 64 eventos entre 354 pacientes asignados al azar a corticosteroides y 80 eventos ocurrieron entre 342 pacientes asignados al azar a la atención habitual o placebo.
Conclusiones y relevancia En este metanálisis prospectivo de ensayos clínicos de pacientes críticamente enfermos con COVID-19, la administración de corticosteroides sistémicos, en comparación con la atención habitual o placebo, se asoció con una menor mortalidad por todas las causas a 28 días.
El metanálisis
The WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA. Published online September 02, 2020. doi:10.1001/jama.2020.17023
Incorporación a la guía de OMS
Corticosteroids for COVID-19 Living Guidance, WHO 2 September 2020
El 2 de septiembre, la OMS publicó una guía para los médicos y los responsables de la toma de decisiones sobre el uso de corticosteroides en pacientes con COVID-19.
Recomendamos los corticosteroides sistémicos para el tratamiento de pacientes con COVID-19 grave y crítico. Sugerimos no usar corticosteroides en el tratamiento de pacientes con COVID-19 no grave ya que el tratamiento no reportó beneficios e incluso podría resultar perjudicial. El tratamiento debe estar bajo la supervisión de un médico.
Los corticosteroides están incluidos en la lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS, fácilmente disponibles en todo el mundo a bajo costo. La OMS alienta a los países a mantener reservas suficientes de corticosteroides para tratar COVID-19 y la otra enfermedad para la que son eficaces, sin mantener reservas excesivas que podrían negar el acceso a otros países.
Esta guía se desarrolló en colaboración con la Magic Evidence Ecosystem Foundation (MAGIC), una organización sin fines de lucro, que brindó apoyo metodológico para desarrollar y difundir una guía de vida para los tratamientos con medicamentos COVID-19.
El trabajo en esta guía comenzó el 22 de junio cuando el ensayo RECOVERY publicó un informe preliminar sobre el impacto de los corticosteroides. Para complementar los resultados, la OMS se asoció con los investigadores de siete ensayos sobre corticosteroides para realizar un metanálisis de estos ensayos, con el fin de proporcionar rápidamente evidencia adicional para aprovechar los datos de RECOVERY e informar el desarrollo de guías.
Por lo tanto, la guía se basó en la combinación de datos de ocho ensayos aleatorios de corticosteroides sistémicos para COVID-19.