¿Continuar, reducir, cambiar o suspender los antipsicóticos en personas con trastornos del espectro esquizofrénico que están clínicamente estables?
contrariamente a nuestra hipótesis original, encontramos que continuar el tratamiento antipsicótico en dosis estándar o cambiar a un antipsicótico diferente son estrategias de tratamiento igualmente efectivas, mientras que reducir las dosis de antipsicóticos por debajo de las dosis estándar se asocia con un mayor riesgo de recaída que las otras dos estrategias de tratamiento de mantenimiento y, por lo tanto, debe limitarse a casos seleccionados. A pesar de las limitaciones, incluida la heterogeneidad moderada y la certeza moderada de la evidencia, estos resultados son de relevancia pragmática para los médicos y deberían respaldar la actualización de las guías basadas en la evidencia. Lancet Psychiatry, 23 de junio de 2022
Antecedentes: aunque el tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos se recomienda ampliamente para prevenir las recaídas en las psicosis crónicas, las guías basadas en la evidencia no brindan indicaciones claras sobre las diferentes estrategias de tratamiento de mantenimiento, que incluyen continuar con el antipsicótico en dosis estándar, reducir la dosis, cambiar a otro antipsicótico o incluso detener el antipsicótico. Nuestro objetivo fue comparar la efectividad de estas estrategias de tratamiento de mantenimiento, planteando la hipótesis de la superioridad de todas las estrategias sobre la interrupción y de continuar con las dosis estándar sobre el cambio y la reducción de la dosis.
Métodos: Hicimos una revisión sistemática y un metanálisis en red de ensayos controlados aleatorios (ECA) que investigaron los antipsicóticos para la prevención de recaídas en adultos con trastornos del espectro de la esquizofrenia que estaban clínicamente estables, y que compararon cuatro estrategias de tratamiento: continuar con el antipsicótico actual a la dosis estándar dosis recomendadas para el tratamiento agudo; reducir la dosis antipsicótica actual; cambiar a un antipsicótico diferente; y suspender el antipsicótico y reemplazarlo con placebo. Se excluyeron los ECA con menos de 25 individuos, un período de lavado previo a la aleatorización de más de 4 semanas, un seguimiento de menos de 6 semanas y aquellos que reclutaron individuos resistentes al tratamiento. Se realizaron búsquedas de ECA publicados y no publicados en MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, CENTRAL y registros de ensayos en línea desde el inicio hasta el 1 de septiembre de 2021, combinando términos que describen todos los antipsicóticos disponibles y términos que describen la continuación, el mantenimiento o el tratamiento a largo plazo para la esquizofrenia. -Trastornos del espectro. Los riesgos relativos (RR) y las diferencias de medias estandarizadas se agruparon mediante metanálisis de efectos aleatorios por pares y de red. Se evaluó el riesgo de sesgo de cada ECA con la herramienta Cochrane Risk-of-Bias 2 y la confianza de las estimaciones agrupadas con CINeMA. El resultado primario fue la prevención de recaídas. El protocolo de estudio se registró previamente en el registro del Open Science Forum.
Hallazgos: De los 3936 registros identificados, 119 registros, que informaban sobre 101 ECA, fueron elegibles, 98 de los cuales (incluidos 13 988 individuos) proporcionaron datos que podrían meta-analizarse para al menos un resultado. La proporción media de participantes mujeres por estudio fue del 38 % (rango 0-100; mediana 39 %, IQR 29-50), mientras que para los participantes masculinos fue del 62 % (rango 0-100; mediana 61 %, IQR 50-71) , y la edad media global fue de 38,8 años (rango 23,2-63,9; mediana 39,3, RIC 35,0-43,9). De los 98 ECA metaanalizados, el 89,8 % se realizaron en países de ingresos altos y medios-altos. La etnia blanca o denominada caucásica fue la más representada (media del 56% de participantes por estudio), aunque esta información fue relativamente escasa. Todas las estrategias de continuación fueron significativamente más efectivas en la prevención de recaídas que la interrupción del tratamiento antipsicótico, con una gran reducción del riesgo para continuar con las dosis estándar (RR 0,37, IC del 95 % 0,32-0,43; número necesario a tratar [ NNT] 3,17, IC 95% 2,94-3,51) y cambio de antipsicótico (RR 0,44, 0,37-0,53; NNT 3,57, 3,17-4,25), y moderado reducción de riesgo para reducción de dosis (RR 0,68, 0,51-0,90; NNT 6,25, 4,08-20,00). Continuar y cambiar los antipsicóticos no difirió significativamente (RR 0,84, 0,69-1,02; con valores más bajos a favor de continuar), mientras que la reducción de la dosis de antipsicótico fue superada por ambos continuar (RR 0,55, 0,42-0, 71; NNT 4,44, 3,45-6,90) y cambio (RR 0,65, 0,47-0,89; NNT 5,17, 3,77-18,18). Los resultados fueron respaldados por evidencia de confianza moderada y confirmados por análisis secundarios y por varios análisis de sensibilidad y de subgrupos, incluida la eliminación de estudios con interrupción abrupta de antipsicóticos o disminución rápida (≤4 semanas). No surgieron diferencias de tolerabilidad entre las estrategias de tratamiento. Según la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo, versión 2, el 16,8 % de los ECA incluidos tenían un alto riesgo general de sesgo para el resultado primario. Encontramos heterogeneidad moderada (τ2=0,13; I2=61%) y ninguna incoherencia general para el análisis primario. Los resultados fueron respaldados por evidencia de confianza moderada y confirmados por análisis secundarios.
Interpretación: contrariamente a nuestra hipótesis original, encontramos que continuar el tratamiento antipsicótico en dosis estándar o cambiar a un antipsicótico diferente son estrategias de tratamiento igualmente efectivas, mientras que reducir las dosis de antipsicóticos por debajo de las dosis estándar se asocia con un mayor riesgo de recaída que las otras dos estrategias de tratamiento de mantenimiento y, por lo tanto, debe limitarse a casos seleccionados. A pesar de las limitaciones, incluida la heterogeneidad moderada y la certeza moderada de la evidencia, estos resultados son de relevancia pragmática para los médicos y deberían respaldar la actualización de las guías basadas en la evidencia.
El trabajo
Ostuzzi G, Vita G, Bertolini F, Tedeschi F, De Luca B, Gastaldon C, Nosé M, Papola D, Purgato M, Del Giovane C, Correll CU, Barbui C. Continuing, reducing, switching, or stopping antipsychotics in individuals with schizophrenia-spectrum disorders who are clinically stable: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2022 Jun 23:S2215-0366(22)00158-4.