¿Es útil determinar el genotipo para elegir el inhibidor de P2Y12 en pacientes coronarios?

Resumen

Importancia: después de la intervención coronaria percutánea (ICP), los pacientes con variantes de pérdida de función (LOF) CYP2C19 * 2 o * 3 tratados con clopidogrel tienen un mayor riesgo de eventos isquémicos. Se desconoce si la selección guiada por genotipo de la terapia con inhibidores de P2Y12 orales mejora los resultados isquémicos.

Objetivo: determinar el efecto de una estrategia inhibidora de P2Y12 oral guiada por genotipo sobre los resultados isquémicos en portadores de LOF CYP2C19 después de PCI.

Diseño, entorno y participantes: ensayo clínico abierto y aleatorizado de 5302 pacientes sometidos a ICP por síndromes coronarios agudos (SCA) o enfermedad arterial coronaria estable (EAC). Los pacientes se inscribieron en 40 centros en los EE. UU., Canadá, Corea del Sur y México desde mayo de 2013 hasta octubre de 2018; la fecha final de seguimiento fue octubre de 2019.

Intervenciones: los pacientes asignados al azar al grupo guiado por genotipo (n = 2652) se sometieron a genotipificación en el punto de atención. A los portadores de CYP2C19 LOF se les prescribió ticagrelor y a los no portadores clopidogrel. A los pacientes aleatorizados al grupo convencional (n = 2650) se les prescribió clopidogrel y se les realizó genotipificación después de 12 meses.

Principales resultados y medidas: el criterio de valoración principal fue una combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis del stent e isquemia recurrente grave a los 12 meses. Un criterio de valoración secundario fue el sangrado mayor o menor a los 12 meses. El análisis principal se realizó en pacientes con variantes de LOF CYP2C19 y el análisis secundario incluyó a todos los pacientes aleatorizados. El ensayo tuvo un poder estadístico del 85% para detectar un índice de riesgo mínimo de 0,50.

Resultados: entre 5302 pacientes aleatorizados (mediana de edad, 62 años; 25% mujeres), el 82% tenía SCA y el 18% tenía EAC estable; el 94% completó el estudio. De 1849 con variantes de LOF CYP2C19, 764 de 903 (85%) asignados a la terapia guiada por genotipo recibieron ticagrelor y 932 de 946 (99%) asignados a la terapia convencional recibieron clopidogrel. El desenlace primario se produjo en 35 de 903 portadores de LOF CYP2C19 (4,0%) en el grupo de terapia guiada por genotipo y 54 de 946 (5,9%) en el grupo de terapia convencional a los 12 meses (índice de riesgo [HR], 0,66 [IC95% 0,43-1,02]; p = 0,06). Ninguno de los 11 puntos finales secundarios preespecificados mostró diferencias significativas, incluyendo hemorragia mayor o menor en portadores de LOF CYP2C19 en el grupo guiado por genotipo (1,9%) frente al grupo de terapia convencional (1,6%) a los 12 meses (HR, 1,22 [95% CI, 0,60-2,51]; p = 0,58). Entre todos los pacientes aleatorizados, el punto final primario ocurrió en 113 de 2641 (4,4%) en el grupo guiado por genotipo y 135 de 2635 (5,3%) en el grupo convencional (HR, 0,84 [IC 95%, 0,65-1,07]; P = 0,16).

Conclusiones y relevancia: en los portadores de LOF CYP2C19 con SCA o EAC estable sometidos a ICP, la selección guiada por genotipo de un inhibidor de P2Y12 oral, en comparación con la terapia convencional con clopidogrel sin genotipificación en el punto de atención, no dio como resultado una diferencia estadísticamente significativa en un punto final compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis del stent e isquemia recurrente grave según el plan de análisis preespecificado y el efecto del tratamiento que el estudio pudo detectar a los 12 meses.

Registro de ensayos ClinicalTrials.gov: Identificador: NCT01742117

El estudio original:

Pereira NL, Farkouh ME, So D, et al. Effect of Genotype-Guided Oral P2Y12 Inhibitor Selection vs Conventional Clopidogrel Therapy on Ischemic Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: The TAILOR-PCI Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(8):761–771. doi:10.1001/jama.2020.12443

Disponible en: https://bit.ly/3b0x59b