Resumen
Importancia: la endarterectomía carotídea (EAC) en pacientes asintomáticos implica una compensación entre un mayor riesgo perioperatorio a corto plazo a cambio de un menor riesgo de accidente cerebrovascular a largo plazo. El beneficio clínico observado en los ensayos clínicos aleatorios (ECA) puede no extenderse a la práctica del mundo real.
Objetivo: examinar si la intervención temprana con EAC fue superior a la terapia médica inicial en la práctica del mundo real para prevenir accidentes cerebrovasculares fatales y no fatales entre pacientes con estenosis carotídea asintomática.
Diseño, entorno y participantes: este estudio comparativo de efectividad se realizó del 28 de agosto de 2018 al 2 de marzo de 2020, utilizando el almacén de datos corporativos, el depósito de datos de suicidios y otras bases de datos del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. Los datos analizados fueron los de veteranos de las Fuerzas Armadas de EE. UU. de 65 años o más que recibieron imágenes de la carótida entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2009. Fueron excluidos los pacientes sin un informe de imágenes de la carótida, aquellos con estenosis carotídea de menos del 50% o con estenosis hemodinámicamente insignificante, y aquellos con antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio en los 6 meses anteriores a la realización del estudio de imagen índice. Se construyó una cohorte de pacientes que recibieron terapia médica inicial y otra de pacientes similares que recibieron EAC, y ambas fueron seguidas durante 5 años. El método de ensayo objetivo se utilizó para calcular las curvas ponderadas de Kaplan-Meier y estimar el riesgo de accidentes cerebrovasculares fatales y no fatales en cada cohorte en la muestra pragmática a lo largo de 5 años de seguimiento. Este análisis se repitió después de restringir la muestra a pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión de ECA. Se calcularon las funciones de incidencia acumulada de accidentes cerebrovasculares fatales y no fatales, lo que representa las muertes sin accidente cerebrovascular como riesgos competitivos tanto en las muestras pragmáticas como en las ECA.
Exposición: EAC versus terapia médica inicial.
Principales resultados y medidas: accidentes cerebrovasculares fatales y no fatales.
Resultados: del total de 5221 pacientes, 2712 (51.9%; edad promedio [DE], 73.6 [6.0] años; 2678 hombres [98.8%]) recibieron EAC y 2509 (48.1%; edad promedio [DE], 73.6 [6.0] años ; 2479 hombres [98.8%]) recibieron terapia médica inicial dentro de 1 año después de la imagen índice de la carótida. La tasa observada de accidente cerebrovascular o muerte (complicaciones perioperatorias) dentro de los 30 días en la cohorte EAC fue del 2.5% (IC95%, 2.0% -3.1%). El riesgo a 5 años de accidentes cerebrovasculares fatales y no fatales fue menor entre los pacientes asignados al azar al EAC en comparación con los pacientes asignados al azar al tratamiento médico inicial (5,6% frente a 7,8%; diferencia de riesgo, -2,3%; IC95%, -4,0% a -0,3% ) En un análisis que incorporó el riesgo competitivo de muerte, la diferencia de riesgo entre las 2 cohortes fue menor y no estadísticamente significativa (diferencia de riesgo, −0.8%; IC del 95%, −2.1% a 0.5%). Entre los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión de ECA, el riesgo a 5 años de accidentes cerebrovasculares fatales y no fatales fue de 5.5% (IC95%, 4.5% -6.5%) entre pacientes asignados al azar a EAC y fue de 7.6% (IC 95%, 5.7% -9.5 %) entre aquellos asignados al azar al tratamiento médico inicial (diferencia de riesgo, -2.1%; IC 95%, -4.4% a -0.2%). La contabilidad de los riesgos competitivos resultó en una diferencia de riesgo de −0.9% (IC 95%, −2.9% a 0.7%) que no fue estadísticamente significativa.
Conclusiones y relevancia: este estudio encontró que la reducción absoluta en el riesgo de accidentes cerebrovasculares fatales y no fatales asociados con EAC temprano era menos de la mitad de la diferencia de riesgo en los ensayos de hace 20 años y ya no era estadísticamente significativa cuando se contabilizaba el riesgo competitivo de muertes por accidente cerebrovascular en el análisis. Dados los riesgos perioperatorios no despreciables de 30 días y las mejoras en la prevención del accidente cerebrovascular, la terapia médica puede ser una estrategia terapéutica aceptable.
El estudio original:
Keyhani S, Cheng EM, Hoggatt KJ, et al. Comparative Effectiveness of Carotid Endarterectomy vs Initial Medical Therapy in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis. JAMA Neurol. Published online June 01, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1427
Disponible en: https://bit.ly/2TYCh68