Evacuación inicial o tratamiento conservador en el hematoma subdural agudo

Resumen

Fundamento: a pesar de estar bien establecida, la cirugía aguda en el hematoma subdural agudo traumático se basa en evidencia de bajo grado. Nuestro objetivo fue comparar la efectividad de una estrategia que prefiere la evacuación quirúrgica aguda con una que prefiere el tratamiento conservador inicial en el hematoma subdural agudo.

Métodos: realizamos un estudio prospectivo, observacional y de eficacia comparativa utilizando datos de participantes inscritos en la cohorte Collaborative European Neurotrauma Effectness Research in Traumatic Brain Injury (CENTER-TBI). Se incluyeron pacientes sin trastornos neurológicos graves preexistentes que presentaron hematoma subdural agudo dentro de las 24 horas posteriores a la lesión cerebral traumática y que tenían hallazgos de TC cerebral. Utilizando un análisis de variables instrumentales, comparamos los resultados entre centros según la preferencia de tratamiento para el hematoma subdural agudo (evacuación quirúrgica aguda o tratamiento conservador inicial), medido por el porcentaje ajustado por casuística de cirugía aguda por centro. El criterio principal de valoración fue el resultado funcional a los 6 meses según la clasificación de la Escala de resultados de Glasgow ampliada, que se estimó con una regresión ordinal como una razón de posibilidades (OR) común y se ajustó para los factores de confusión preespecificados. La variación en la preferencia de centro se cuantificó con la mediana OR (MOR). CENTER-TBI está registrado en ClinicalTrials.gov, número NCT02210221, y el Portal de identificación de recursos (Identificador de recursos de investigación SCR_015582).

Resultados: entre el 19 de diciembre de 2014 y el 17 de diciembre de 2017, 4559 pacientes con lesión cerebral traumática se inscribieron en CENTER-TBI, de los cuales 1407 (31 %) presentaron hematoma subdural agudo y se incluyeron en nuestro estudio. La evacuación quirúrgica aguda se realizó en 336 (24%) pacientes, por craneotomía en 245 (73%) de esos pacientes y por craniectomía descompresiva en 91 (27%). Se realizó craniectomía o craneotomía descompresiva retardada después del tratamiento conservador inicial (n=982) en 107 (11%) pacientes. El porcentaje de pacientes intervenidos en agudo osciló entre el 5,6% y el 51,5% (RIC 12,3-35,9) entre los centros, siendo dos veces mayor la probabilidad de ser intervenidos en agudo para un mismo paciente en un mismo centro versus otro centro al azar (MOR ajustado para cirugía aguda 1.8; p<0.0001]). La preferencia del centro por la cirugía aguda sobre el tratamiento conservador inicial no se asoció con mejoras en el resultado funcional (OR común por 23,6 % [incremento de IQR] más cirugía aguda en un centro 0,92, IC95 % 0,77–1,09) .

Interpretación: nuestros hallazgos muestran que el tratamiento de pacientes con hematoma subdural agudo con características similares difería según el centro de tratamiento, debido a la variación en el abordaje preferido. Una estrategia de tratamiento que prefirió un enfoque agresivo de evacuación quirúrgica aguda sobre el tratamiento conservador inicial no se asoció con un mejor resultado funcional. Por lo tanto, en un paciente con hematoma subdural agudo para quien un neurocirujano no ve una clara superioridad de la cirugía aguda sobre el tratamiento conservador, se podría considerar el tratamiento conservador inicial.

Financiamiento: The Hersenstichting Nederland (también conocida como Dutch Brain Foundation), el Séptimo Programa Marco de la Comisión Europea, Hannelore Kohl Stiftung (Alemania), OneMind (EE. UU.), Integra LifeSciences Corporation (EE. UU.) y NeuroTrauma Sciences (EE. UU.).

El artículo original:

van Essen TA, Lingsma HF, Pisică D, et al. Surgery versus conservative treatment for traumatic acute subdural haematoma: a prospective, multicentre, observational, comparative effectiveness study. The Lancet Neurology, May 05, 2022DOI:https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00166-1

Disponible en: https://bit.ly/3yF2o7x