Fibrinolíticos para el infarto de miocardio: ¿cuál elegir?

En entornos donde la reperfusión mecánica primaria no es accesible, el uso de fibrinolíticos sigue siendo la mejor opción en el infarto de miocardio con ST elevado. Esta revisión compara la eficacia y seguridad de las alternativas disponibles.

The Lancet, 19 de agosto de 2017  

Antecedentes: La terapia fibrinolítica ofrece una alternativa a la reperfusión mecánica para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) en entornos donde los recursos de salud son escasos. Todavía no se dispone de pruebas completas que comparen diferentes agentes. En este estudio, se examinaron los efectos de varios fármacos fibrinolíticos sobre los resultados clínicos.

Métodos: se realizó un metanálisis en red basado en una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados que compararon fármacos fibrinolíticos en pacientes con STEMI. Se realizaron búsquedas en varias bases de datos desde el inicio hasta el 28 de febrero de 2017. Se incluyeron solamente ensayos controlados aleatorizados que compararon los agentes fibrinolíticos como terapia de reperfusión en pacientes adultos con STEMI, administrados solos o en combinación con terapia antitrombótica adyuvante, contra otros agentes fibrinolíticos, placebo o ningún tratamiento. Sólo se incluyeron los ensayos que investigaron a los agentes con una indicación aprobada de terapia de reperfusión en STEMI (estreptoquinasa, tenecteplase, alteplasa y reteplasa). El resultado de eficacia primario fue la mortalidad por todas las causas en 30-35 días y el resultado de seguridad primario fue el sangrado mayor.

Resultados: se evaluaron un total de 40 estudios elegibles que incluyeron 128.071 pacientes tratados con 12 regímenes fibrinolíticos diferentes. En comparación con la infusión acelerada de alteplasa con anticoagulantes parenterales como terapia de fondo, la estreptoquinasa y la infusión no acelerada de alteplasa se asociaron significativamente con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (razón de riesgo [RR] 1,14 [IC95% 1,05-1,24] para la estreptoquinasa más anticoagulantes parenterales, RR 1,26 [1,10-1,45] para la alteplasa no acelerada más anticoagulantes parenterales). No se registró diferencia significativa en el riesgo de mortalidad entre la infusión acelerada de alteplasa, tenecteplase y reteplasa con anticoagulantes parenterales como terapia de base. Para la hemorragia mayor, un régimen basado en tenecteplasa tiende a estar asociado con un menor riesgo de hemorragia en comparación con otros regímenes (RR 0,79 [IC95% 0,63-1,00]). La adición de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa a la terapia fibrinolítica aumentó el riesgo de hemorragia mayor entre 1,27 y 8,82 veces en comparación con la infusión acelerada de alteplasa más anticoagulantes parenterales (RR 1,47 [IC95% 1,10-1,98] para tenecteplase más anticoagulantes parenterales más inhibidores de la glucoproteína, RR 1,88 [1,24-2,86] para reteplase más anticoagulantes parenterales más inhibidores de la glicoproteína).

Interpretación: existen diferencias significativas entre los diversos regímenes de fibrinolíticos como terapia de reperfusión en STEMI y alteplasa (en infusión acelerada), tenecteplasa, y reteplasa deben ser considerado preferentes a la estreptoquinasa y a la infusión no acelerada de alteplasa. La adición de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa a la terapia fibrinolítica debe ser desalentada.

El estudio original:

Jinatongthai P;Kongwatcharapong J;Foo CY;Phrommint. Comparative efficacy and safety of reperfusion therapy with fibrinolytic agents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2017 Aug 19;390(10096):747-759. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31441-1.

Disponible en: http://bit.ly/2gxzADV