Intervención percutánea o cirugía de bypass para la enfermedad del tronco de la coronaria izquierda: una revisión
En pacientes sometidos a revascularización del tronco de la coronaria izquierda, con una complejidad coronaria de baja a intermedia, aquellos con sindrome coronario agudo (SCA) tenían tasas más altas de muerte precoz. Al comparar los dos métodos de revascularización, la mortalidad general a los 5 años fue similar con la intervención percutánea (PCI) y con la cirugía de bypass (CABG). La PCI tuvo menor riesgo de accidente cerebrovascular temprano pero mayor riesgo de infarto de miocardio y necesidad de nueva revascularización a cinco años, en forma independiente de la presencia de SCA. JAMA Cardiology, 31 de mayo de 2023.
Resumen
Importancia: los pacientes con enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda que presentan un síndrome coronario agudo (SCA) representan un subgrupo de pacientes con aterosclerosis de alto riesgo y poco estudiado.
Objetivo: evaluar los resultados clínicos después de la intervención percutánea (PCI, por sus siglas en inglés) frente a la cirugía de bypass coronario (CABG) en pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo, con o sin SCA.
Diseño, entorno y participantes: se combinaron los datos de 4 ensayos que compararon PCI con stents liberadores de fármacos versus CABG en pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo que se consideraron candidatos igualmente adecuados para cualquiera de las estrategias (SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE y EXCEL). Los pacientes se categorizaron como con o sin SCA. Se generaron las tasas de eventos de Kaplan-Meier a lo largo de 5 años y los índices de riesgo del modelo de Cox, y se probaron las interacciones. Los pacientes se inscribieron en los ensayos individuales desde 2004 hasta 2015. Los datos de pacientes individuales de los ensayos se agruparon y reconciliaron desde 2020 hasta 2021, y los análisis correspondientes al subgrupo SCA se realizaron desde marzo de 2022 hasta febrero de 2023.
Principales resultados y medidas: el resultado primario fue la muerte a los 5 años. Los resultados secundarios incluyeron muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IM) espontáneo, IM de procedimiento, accidente cerebrovascular y revascularización repetida.
Resultados: entre 4394 pacientes (edad mediana [IQR], 66 [59-73] años; 3371 [76,7 %] hombres y 1022 [23,3 %] mujeres) aleatorizados para recibir PCI o CABG, 1466 (33 %) tenían SCA. Los pacientes con SCA tenían más probabilidades de tener diabetes, infarto de miocardio previo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 50 % y puntuaciones SYNTAX más altas. A los 30 días, los pacientes con SCA tuvieron mayor mortalidad por todas las causas (hazard ratio [HR] 3,40; IC95 % 1,81-6,37; p < ,001) y muerte cardiovascular (HR 3,21; IC 95% 1,69-6,08). ; p < 0,001) en comparación con aquellos sin SCA. Los pacientes con SCA también tuvieron tasas más altas de infarto de miocardio espontáneo (HR 1,70; IC95% 1,25-2,31; P < 0,001) durante 5 años. Las tasas de mortalidad por todas las causas a los 5 años con PCI frente a CABG fueron del 10,9 % frente al 11,5 % (HR 0,93; IC95 % 0,68-1,27) en pacientes con SCA y del 11,3 % frente al 9,6 % (HR 1,19; IC95% 0,95-1,50) en pacientes sin SCA (p = 0,22 para interacción). El riesgo de accidente cerebrovascular temprano fue menor con PCI que con CABG (SCA: HR 0,39; IC95% 0,12-1,25; sin SCA: HR 0,35; IC95% 0,16-0,75), mientras que los riesgos a los 5 años de accidente cerebrovascular espontáneo, infarto de miocardio y revascularización repetida fueron mayores con PCI que con CABG (IM espontáneo: SCA: HR 1,74; IC95 % 1,09-2,77; sin SCA: HR 3,03; IC95% 1,94-4,72; revascularización repetida: SCA: HR 1,57; IC95% 1,19-2,09; sin SCA: HR 1,90; IC95 % 1,54-2,33), independientemente de la condición de SCA.
Conclusión y relevancia: en los pacientes mayoritariamente estables sometidos a revascularización del tronco principal izquierdo y con una complejidad anatómica coronaria predominantemente de baja a intermedia, aquellos con SCA tenían tasas más altas de muerte prematura. No obstante, las tasas de mortalidad por todas las causas a los 5 años fueron similares con PCI frente a CABG en este subgrupo de alto riesgo. Las ventajas y desventajas relativas de la PCI frente a la CABG en términos de accidente cerebrovascular temprano e infarto de miocardio espontáneo a largo plazo y revascularización repetida fueron consistentes independientemente del estado del SCA.
Registro de ensayos ClinicalTrials.gov: NCT00114972, NCT00422968, NCT01496651, NCT01205776
El artículo original:
Gaba P, Christiansen EH, Nielsen PH, et al. Percutaneous Coronary Intervention vs Coronary Artery Bypass Graft Surgery for Left Main Disease in Patients With and Without Acute Coronary Syndromes: A Pooled Analysis of 4 Randomized Clinical Trials. JAMA Cardiol. Published online May 31, 2023. doi:10.1001/jamacardio.2023.1177
Disponible en: https://bit.ly/3oTxci9