Los IECA y las estatinas alteran la excreción de albúmina en adolescentes con diabetes tipo 1?

N Engl J Med, 2 de noviembre de 2017

 Los adolescentes con diabetes tipo 1 (DBT 1) experimentan aumentos rápidos en la excreción de albúmina, un precursor de microalbuminuria y macroalbuminuria, así como el deterioro en otros marcadores de la salud cardiovascular. Para determinar si los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o estatinas (comúnmente utilizados en adultos con DBT 1) benefician a los adolescentes, los investigadores en el Reino Unido, Canadá y Australia evaluaron aproximadamente 4400 pacientes de 10 a 16 años que tenían DT1 durante al menos 1 año. De estos, 443 pacientes con proporciones de albúmina a creatinina en el tercio superior de los seleccionados se aleatorizaron para recibir quinapril (5-10 mg por día) más placebo, atorvastatina (10 mg por día) más placebo, quinapril más atorvastatina, o dos placebos.
El resultado primario fue un cambio en la proporción de albúmina a creatinina durante el período de seguimiento de 2 a 4 años; Los resultados secundarios incluyeron la progresión de la retinopatía, los cambios en la tasa de filtración glomerular, la presión arterial, la microalbuminuria, los niveles de lípidos, el grosor de la íntima media carotídea y los niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad.
La mediana de seguimiento fue 2.6 años. Ni el quinapril ni la atorvastatina solos o en combinación tuvieron ningún efecto sobre la relación albúmina / creatinina; los resultados no difirieron cuando se consideró la adherencia al tratamiento o la duración. El uso de IECA redujo la incidencia acumulada de microalbuminuria en comparación con el placebo (cociente de riesgos instantáneos, 0,57), pero el resultado no fue estadísticamente significativo. El uso de estatinas reduce significativamente los niveles de lípidos y triglicéridos y la relación apolipoproteína B-a-A1. Ni el medicamento solo o en combinación tuvo ningún efecto sobre otros resultados

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Comentario
Los autores reconocen que la reducción en la microalbuminuria con el IECA, aunque no es estadísticamente significativa, podría ser clínicamente relevante porque dos estudios recientes sugieren que la microalbuminuria intermitente puede predecir el riesgo cardiovascular. En este punto, los resultados no respaldan el uso rutinario de estos medicamentos. Sin embargo, como señalan los autores, el seguimiento planificado a largo plazo determinará si los efectos positivos del tratamiento que observaron conferirán beneficio durante un período más prolongado (como se ha observado en otros estudios).

Resumen

 Antecedentes: Entre los adolescentes con diabetes tipo 1, los aumentos rápidos en la excreción de albúmina durante la pubertad preceden al desarrollo de microalbuminuria y macroalbuminuria, factores de riesgo a largo plazo para la enfermedad renal y cardiovascular. Nuestra hipótesis es que los adolescentes con altos niveles de excreción de albúmina podrían beneficiarse de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y las estatinas, medicamentos que no se han evaluado completamente en adolescentes.

Métodos: Detectamos 4.407 adolescentes con diabetes tipo 1 entre las edades de 10 y 16 años e identificamos 1.287 con valores en el tercio superior de lao valores de albúmina y creatinina; 443 fueron asignados aleatoriamente en un ensayo controlado con placebo de un IECA y una estatina utilizando un diseño factorial de 2 por 2 minimizando las diferencias en las características iniciales, como la edad, el sexo y la duración de la diabetes. El resultado primario para ambas intervenciones fue el cambio en la excreción de albúmina, evaluado según la relación de albúmina y creatinina calculada a partir de tres muestras de orina tomadas cada 6 meses durante 2 a 4 años, y expresada como el área debajo de la curva. Los resultados secundarios clave incluyeron el desarrollo de microalbuminuria, la progresión de la retinopatía, los cambios en la tasa de filtración glomerular, los niveles de lípidos y las medidas de riesgo cardiovascular (grosor de la íntima media carotídea y niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad y dimetilarginina asimétrica).

Resultados: El resultado primario no se vio afectado por el tratamiento con IECA, el tratamiento con estatinas o la combinación de ambos. El uso de un IECA se asoció con una menor incidencia de microalbuminuria que el uso de placebo; en el contexto de los resultados negativos para el resultado primario y el plan de análisis estadístico, esta menor incidencia no se consideró significativa (cociente de riesgos instantáneos: 0,57; intervalo de confianza del 95%, 0,35 a 0,94). El uso de estatinas produjo reducciones significativas en los niveles de colesterol total, lipoproteínas de baja densidad y colesterol de lipoproteínas no de alta densidad, en niveles de triglicéridos, y en la proporción de apolipoproteína B y apolipoproteína A1, mientras que ninguno de ellos tuvo efectos significativos sobre el espesor medio de la íntima de la carotídea, otros marcadores cardiovasculares, la tasa de filtración glomerular o la progresión de la retinopatía. La adherencia total al régimen farmacológico fue del 75%, y los eventos adversos graves fueron similares en todos los grupos.

Conclusiones: El uso de un IECA y una estatina no modificó la relación de la albúmina y la creatinina a lo largo del tiempo.
 

el trabajo

Marcovecchio ML, Chiesa ST, Bond S, et al. ACE Inhibitors and Statins in Adolescents with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2017;377:1733-1745.

disponible http://bit.ly/2j5mYJ8