Metilfenidato para niños y adolescentes con trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
Los metanálisis actualizados de esta revisión indican que el metilfenidato versus placebo o ninguna intervención podría mejorar los síntomas del TDAH evaluados por los profesores y el comportamiento general en niños y adolescentes con TDAH. Podría no haber efectos sobre los eventos adversos graves ni la calidad de vida. El metilfenidato se podría asociar con un mayor riesgo de eventos adversos considerados no graves, como trastornos del sueño y disminución del apetito. Sin embargo, la certeza de la evidencia para todos los desenlaces es muy baja y, por lo tanto, la verdadera magnitud de los efectos sigue sin estar clara. Las revisiones sistemáticas futuras deberían investigar los subgrupos de pacientes con TDAH que se podrían beneficiar más y menos del metilfenidato. Cochrane Database of Systematic Reviews 27 de marzo de 2023
Antecedentes
El trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos psiquiátricos diagnosticados y tratados con más frecuencia en la niñez. Normalmente, los niños y adolescentes con TDAH tienen dificultades para prestar atención y son hiperactivos e impulsivos. El metilfenidato es el psicoestimulante que se prescribe con más frecuencia, pero la evidencia sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales es incierta. Esta es una actualización de una revisión sistemática exhaustiva sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales publicada en 2015.
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del metilfenidato para niños y adolescentes con TDAH.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras tres bases de datos y dos registros de ensayos hasta marzo de 2022. Además, se comprobaron las listas de referencias y se solicitaron datos publicados y no publicados a los fabricantes de metilfenidato.
Criterios de selección
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon metilfenidato versus placebo o ninguna intervención en niños y adolescentes de 18 años de edad y más jóvenes con un diagnóstico de TDAH. La búsqueda no estuvo limitada por el año de publicación o el idioma, pero la inclusión de los ensayos requirió que el 75% o más de los participantes tuvieran un cociente intelectual normal (CI > 70). Se evaluaron dos desenlaces principales, síntomas de TDAH y eventos adversos graves, y tres desenlaces secundarios, eventos adversos considerados no graves, comportamiento general y calidad de vida.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la extracción de los datos y la evaluación del riesgo de sesgo de cada ensayo. Seis autores de la revisión, incluidos dos autores de la publicación original, participaron en la actualización en 2022. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar de Cochrane. Los datos de los ensayos de grupos paralelos y los datos del primer período de los ensayos cruzados (cross‐over) constituyeron la base de los análisis principales. Se realizaron análisis por separado utilizando los datos del final del último periodo de los ensayos cruzados. Se utilizaron análisis secuenciales de ensayos (ASE) para controlar los errores de tipo I (5%) y de tipo II (20%), y la evidencia se evaluó y disminuyó con respecto a la certeza según el método GRADE.
Resultados principales
Se incluyeron 212 ensayos (16 302 participantes asignados al azar); 55 ensayos de grupos paralelos (8104 participantes asignados al azar) y 156 ensayos cruzados (8033 participantes asignados al azar), así como un ensayo con una fase paralela (114 participantes asignados al azar) y una fase cruzada (165 participantes asignados al azar). La media de edad de los participantes fue 9,8 años y varió entre los tres y los 18 años (dos ensayos entre los tres y los 21 años). La proporción hombre‐mujer fue de 3:1. La mayoría de los ensayos se llevaron a cabo en países de ingresos altos y 86/212 ensayos incluidos (41%) fueron financiados o parcialmente financiados por la industria farmacéutica. La duración del tratamiento con metilfenidato varió entre uno y 425 días, con una duración media de 28,8 días. Los ensayos compararon el metilfenidato con placebo (200 ensayos) y con ninguna intervención (12 ensayos). Solo 165/212 ensayos incluyeron datos utilizables sobre uno o más desenlaces de 14 271 participantes.
De los 212 ensayos, 191 se consideraron con alto riesgo de sesgo y 21 con bajo riesgo de sesgo. Sin embargo, si se tiene en cuenta lo difícil del cegamiento del metilfenidato debido a los eventos adversos típicos, los 212 ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo.
Desenlaces principales: el metilfenidato versus placebo o ninguna intervención podría mejorar los síntomas del TDAH evaluados por los profesores (diferencia de medias estandarizada [DME] ‐0,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: ‐0,88 a ‐0,61; I² = 38%; 21 ensayos; 1728 participantes; evidencia de certeza muy baja). Esto corresponde a una diferencia de medias (DM) de ‐10,58 (IC del 95%: ‐12,58 a ‐8,72) en la ADHD Rating Scale (ADHD‐RS; rango: 0 a 72 puntos). Se considera que la diferencia mínima clínicamente importante es un cambio de 6,6 puntos en la ADHD‐RS. Es posible que el metilfenidato no afecte los eventos adversos graves (razón de riesgos [RR] 0,80; IC del 95%: 0,39 a 1,67; I² = 0%; 26 ensayos, 3673 participantes; evidencia de certeza muy baja). El efecto de la intervención ajustado por los ASE fue RR 0,91 (IC: 0,31 a 2,68).
Desenlaces secundarios: el metilfenidato podría causar más eventos adversos considerados no graves versus placebo o ninguna intervención (RR 1,23; IC del 95%: 1,11 a 1,37; I² = 72%; 35 ensayos 5342 participantes; evidencia de certeza muy baja). El efecto de la intervención ajustado por los ASE fue RR 1,22 (IC: 1,08 a 1,43). El metilfenidato podría mejorar el comportamiento general evaluado por el profesor versus placebo (DME ‐0,62; IC del 95%: ‐0,91 a ‐0,33; I² = 68%; siete ensayos 792 participantes; evidencia de certeza muy baja), pero podría no afectar la calidad de vida (DME 0,40; IC del 95%: ‐0,03 a 0,83; I² = 81%; cuatro ensayos, 608 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Conclusiones de los autores
La mayoría de las conclusiones de la versión de 2015 de esta revisión siguen siendo válidas. Los metanálisis actualizados de esta revisión indican que el metilfenidato versus placebo o ninguna intervención podría mejorar los síntomas del TDAH evaluados por los profesores y el comportamiento general en niños y adolescentes con TDAH. Podría no haber efectos sobre los eventos adversos graves ni la calidad de vida. El metilfenidato se podría asociar con un mayor riesgo de eventos adversos considerados no graves, como trastornos del sueño y disminución del apetito. Sin embargo, la certeza de la evidencia para todos los desenlaces es muy baja y, por lo tanto, la verdadera magnitud de los efectos sigue sin estar clara.
Debido a la frecuencia de eventos adversos no graves asociados con el metilfenidato, el cegamiento de los participantes y de los evaluadores de los desenlaces es especialmente difícil. Para hacer frente a este reto, se debe buscar y utilizar un placebo activo. Podría ser difícil encontrar un fármaco así, pero identificar una sustancia que pudiera imitar los efectos adversos fácilmente reconocibles del metilfenidato evitaría la falta de cegamiento que afecta negativamente a los ensayos aleatorizados actuales.
Las revisiones sistemáticas futuras deberían investigar los subgrupos de pacientes con TDAH que se podrían beneficiar más y menos del metilfenidato. Esto se podría hacer con datos individuales de participantes para investigar predictores y modificadores como la edad, la comorbilidad y los subtipos de TDAH.
la revisión
Storebø OJ, Storm MR, Pereira Ribeiro J, Skoog M, Groth C, Callesen HE, Schaug JP, Darling Rasmussen P, Huus C-ML, Zwi M, Kirubakaran R, Simonsen E, Gluud C. Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 3. Art. No.: CD009885. DOI: 10.1002/14651858.CD009885.pub3