Momento óptimo de la anticoagulación después de un accidente cerebrovascular isquémico con fibrilación auricular: una revisión sistemática

Resumen

Antecedentes: El momento óptimo de la anticoagulación oral para la prevención de la recurrencia temprana del ictus isquémico en personas con ictus isquémico agudo y fibrilación auricular sigue siendo incierto. Nuestro objetivo fue estimar los efectos del inicio temprano (≤4 días) frente a un inicio tardío (≥5 días) de un anticoagulante oral directo (ACOD) tras el inicio del ictus isquémico.

Métodos: Para esta revisión sistemática y metanálisis, se realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas PubMed, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados y Embase de ensayos controlados aleatorizados publicados desde su inicio hasta el 16 de marzo de 2025. Se incluyeron ensayos clínicos si estaban prerregistrados, eran aleatorizados, investigaban resultados clínicos e incluían a participantes con ictus isquémico agudo y fibrilación auricular asignados a un inicio temprano o tardío (≤4 días frente a ≥5 días) de un ACOD en dosis aprobadas. El resultado primario fue una combinación de ictus isquémico recurrente, hemorragia intracerebral sintomática o ictus no clasificado en los 30 días posteriores a la aleatorización. Los resultados secundarios incluyeron componentes de la combinación primaria en los 30 y 90 días siguientes. Se realizó un metanálisis de datos individuales de pacientes en una etapa mediante un modelo lineal generalizado de efectos mixtos, que tuvo en cuenta las diferencias entre ensayos, para generar los efectos del tratamiento, que se presentan como odds ratios (OR) e IC del 95%. Este estudio está registrado en PROSPERO, CRD42024522634.

Hallazgos: Se identificaron cuatro ensayos elegibles: TIMING (NCT02961348), ELAN (NCT03148457), OPTIMAS (NCT03759938) y START (NCT03021928). Tras excluir a los participantes que optaron por no compartir datos o que no fueron asignados aleatoriamente al inicio de DOAC en los 4 días siguientes o en el día 5 o posterior, incluimos a 5441 participantes (media de edad 77,7 años [DE 10,0], 2472 [45,4%] mujeres, mediana de la Escala Nacional de Ictus de los Institutos Nacionales de Salud 5 [RIC 3-10]) en el metanálisis de datos de pacientes individuales. Obtuvimos datos del resultado primario para 5429 participantes. El resultado primario se observó en 57 (2,1%) de los 2683 participantes que iniciaron DOAC de forma temprana frente a 83 (3,0%) de los 2746 participantes que lo hicieron más tarde (OR 0,70, IC del 95% 0,50-0,98, p=0,039). El inicio temprano de ACOD redujo el riesgo de ictus isquémico recurrente (45 [1,7%] de 2683 frente a 70 [2,6%] de 2746; OR: 0,66; 0,45-0,96; p=0,029). No se observó un aumento de la hemorragia intracerebral sintomática con el inicio temprano de ACOD (10 [0,4%] de 2683 frente a 10 [0,4%] de 2746; OR: 1,02; 0,43-2,46; p=0,96).

Interpretación: En personas con ictus isquémico agudo y fibrilación auricular, el inicio temprano de ACOD (en los 4 días siguientes) redujo el riesgo del resultado compuesto de ictus isquémico recurrente, hemorragia intracerebral sintomática o ictus no clasificado en los 30 días siguientes. Estos hallazgos respaldan el inicio temprano de ACOD en la práctica clínica. 

Financiación: La colaboración CATALYST fue posible gracias a una subvención de la British Heart Foundation para OPTIMAS (número de referencia de subvención CS/17/6/33361), con el apoyo de investigadores del Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención del Centro de Investigación Biomédica de los Hospitales University College de Londres, y una subvención de la Fundación Nacional Suiza para la Ciencia para ELAN (32003B_197009; 32003B_169975).

El artículo original:

Dehbi HM, Fischer U, Åsberg S, et al. Collaboration on the optimal timing of anticoagulation after ischaemic stroke and atrial fibrillation: a systematic review and prospective individual participant data meta-analysis of randomised controlled trials (CATALYST). The Lancet June 23, 2025. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00439-8 

Disponible en: https://n9.cl/pz0x38