Niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH): enfocarse más en el cuidado y el apoyo, y menos en el diagnóstico

Beneficios y daños del diagnóstico de TDAH

Los niños con conductas graves y perjudiciales relacionadas con el TDAH podrían beneficiarse de la medicación para aliviar los síntomas, y esto (con razón) requiere un diagnóstico primero. Pero las etiquetas de diagnóstico son en sí mismas una intervención que podría tener efectos tanto beneficiosos como perjudiciales. Los diagnósticos pueden guiar acciones, informar marcos y atribuir derechos. Estudios cualitativos realizados en entornos de altos ingresos indican que un diagnóstico de TDAH puede proporcionar un sentido de identidad a los niños, alivio para los niños y los padres al proporcionar una explicación de las dificultades experimentadas, una mejor comprensión de uno mismo y la anticipación del apoyo. Pero es difícil determinar hasta qué punto estos hallazgos son ciertos para los niños en otros entornos y la duración de los beneficios más allá del momento del diagnóstico.

Las etiquetas de diagnóstico también pueden ser perjudiciales. Una revisión de 2021 encontró 29 estudios primarios que informaban daños psicosociales (incluidas percepciones de menor capacidad de cambio y pérdida de control, profecía autocumplida de fracaso, aumento del estigma, aislamiento y exclusión) que acompañan al diagnóstico de TDAH. en niños. Uno de estos estudios, un ensayo realizado en escuelas del Reino Unido entre 2000 y 2001, examinó a 68.711 niños de 4 a 5 años para detectar síntomas de TDAH y asignó escuelas al azar para introducir educación (libros sobre TDAH para maestros), identificación (los estudiantes con puntajes altos fueron señalados a los maestros), una combinación de ambos o ninguna intervención. Después de cinco años, no se encontró ninguna mejora en los resultados para ningún grupo, pero los niños en el grupo de identificación tenían el doble de probabilidades de tener puntuaciones altas informadas por los padres para conductas hiperactivas/faltas de atención (odds ratio 2,11; IC del 95%: 1,12 a 4,00).  Los resultados de estudios observacionales indican que un diagnóstico de TDAH no protege a los niños contra resultados académicos o socioemocionales adversos y tiene un efecto negativo en la capacidad de los adultos jóvenes para conseguir y conservar empleos. Un estudio observacional realizado en 2022 con 746 niños australianos utilizó datos de cohortes para emular un estudio aleatorizado. Los niños con un diagnóstico de TDAH informaron peores resultados en cuanto a autoconcepto académico, sentido de pertenencia a la escuela, autoeficacia y comportamientos sociales negativos a la edad de 14 años que sus pares sin diagnóstico (emparejados por hiperactividad/diagnóstico previo, puntuación de conducta de falta de atención, edad y sexo). Tenían más del doble de probabilidades de autolesionarse. Como ocurre con cualquier análisis observacional, los resultados podrían verse influenciados por factores de confusión desconocidos y no medidos. Sin embargo, los hallazgos son preocupantes.

Los niños con síntomas límite podrían correr el mayor riesgo de sufrir un daño neto. En un estudio de cohorte de 350 niños en EE. UU. de 2017, los investigadores encontraron que aquellos niños con conductas menos graves relacionadas con el TDAH que habían recibido un diagnóstico de TDAH (incluidos los que habían recibido medicamentos) obtuvieron puntuaciones más bajas en lectura y matemáticas que sus compañeros con niveles similares de síntomas pero sin un diagnóstico. Las limitaciones de este estudio incluyen la falta de verificación de los registros médicos, la dependencia de un instrumento de detección breve para los síntomas del TDAH y probables factores de confusión no medidos. Sin embargo, los hallazgos son consistentes con una hipótesis de rendimientos decrecientes, según la cual los daños del diagnóstico podrían superar los beneficios para los niños con síntomas más leves de TDAH.

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Centrarse en la evidencia y el apoyo, no en el diagnóstico

Actualmente falta evidencia de que todos los niños a los que se les haya diagnosticado TDAH se beneficiarán del diagnóstico. Para mejorar la base de evidencia, necesitamos ensayos controlados aleatorios, pragmáticos y bien diseñados y estudios observacionales que evalúen los efectos de un diagnóstico (y cualquier tratamiento ofrecido) sobre el bienestar y los resultados a largo plazo.

Actualmente, tener un diagnóstico de TDAH es un obstáculo para acceder a tratamientos farmacológicos y no farmacológicos dentro y fuera del sistema médico en muchas jurisdicciones, porque a medida que aumenta la demanda, el proceso de diagnóstico se convierte en un cuello de botella, lo que impide intervenciones oportunas y aumenta el estrés que experimentan las familias. Los retrasos pueden agregar costos de bolsillo sustanciales para las personas que buscan proveedores privados, quienes podrían tener más probabilidades de diagnosticar y tratar el TDAH que el sector público.

El status quo aumenta las desigualdades en el acceso a la atención y amenaza con negar o retrasar el apoyo a quienes más lo necesitan pero no pueden darse el lujo de salir del sistema público. También coloca a los niños con síntomas límite de TDAH en mayor riesgo de sufrir daños iatrogénicos debido al diagnóstico y el tratamiento farmacológico.

Las intervenciones educativas y psicológicas para niños con conductas hiperactivas/faltas de atención y sus familias deben centrarse en el niño y no en el diagnóstico. Un sistema de clasificación podría acelerar la evaluación de los niños con conductas graves y perjudiciales, que podrían requerir intervención farmacológica, para ser evaluados por un médico. Los niños con síntomas más leves podrían ser clasificados para intervenciones no farmacológicas sin un diagnóstico. Esto reduciría el cuello de botella en el diagnóstico, proporcionando una respuesta más ágil a los niños y sus padres, y al mismo tiempo evitaría los daños derivados de una etiqueta de diagnóstico y un tratamiento farmacológico innecesarios.

Se podría utilizar un enfoque escalonado y agregar tratamientos adicionales secuencialmente según sea necesario. El tratamiento podría comenzar con biblioterapia para padres (educación dirigida), por ejemplo, progresar a sesiones grupales de educación para padres, sesiones individuales de capacitación en manejo de padres, intervención conductual intensiva y, finalmente, con diagnóstico y medicación si es necesario. Las vías de intervención podrían intensificarse y reducirse de manera no burocrática que permita realizar ajustes oportunos. Los equipos multidisciplinarios en organizaciones de salud comunitarias o escuelas podrían brindar servicios psicológicos, conductuales y de gestión de casos que se centren en las conductas (en lugar de los diagnósticos) para optimizar las habilidades y el funcionamiento de los niños.

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El artículo completo:

 Kazda L, Bell K, Thomas R, Hardiman L, Heath I, Barratt A et al. Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in children: more focus on care and support, less on diagnosis BMJ 2024; 384 :e073448 doi:10.1136/bmj-2022-073448 

Disponible en: https://n9.cl/tnlkx