Nuevas variantes del SARS-CoV-2: implicaciones clínicas, de salud pública y de las vacunas
El potencial de las variantes para escapar de la inmunidad inducida naturalmente y por vacunas hace que el desarrollo de vacunas de próxima generación que provoquen una amplia actividad neutralizante contra las variantes actuales y potenciales futuras sea una prioridad. La supresión de la replicación viral con medidas de salud pública y la distribución equitativa de vacunas es fundamental para reducir el riesgo de generación de nuevas variantes. N Engl J Med, 24 de marzo de 2021
En todo el mundo, existen múltiples variantes del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), el virus que causa la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). Las variantes del SARS-CoV-2 han sido clasificadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) como variantes de interés, variantes de preocupación y variantes de gran consecuencia. Tres nuevas variantes1 que se han convertido rápidamente en dominantes en sus países han suscitado preocupaciones: B.1.1.7 (Reino Unido) (también conocida como VOC-202012/01), 501Y.V2 (B.1.351)(Sudáfrica) y P.1 (B.1.1.28.1 )(Manaos) .
La variante B.1.1.7 (23 mutaciones con 17 cambios de aminoácidos) se describió por primera vez en el Reino Unido el 14 de diciembre de 2020; la variante 501Y.V2 (23 mutaciones con 17 cambios de aminoácidos) se informó inicialmente en Sudáfrica el 18 de diciembre de 2020; y la variante P.1 (aproximadamente 35 mutaciones con 17 cambios de aminoácidos) se informó en Brasil el 12 de enero de 2021. Para el 22 de febrero de 2021, la variante B.1.1.7 se había informado en 93 países, la variante 501Y.V2 en 45, y la variante P.1 en 21.1 Las tres variantes tienen la mutación N501Y, que cambia el aminoácido asparagina (N) a tirosina (Y) en la posición 501 en el dominio de unión al receptor de la proteína de pico. Las variantes 501Y.V2 y P.1 tienen dos mutaciones adicionales en el dominio de unión al receptor, K417N / T y E484K. Estas mutaciones aumentan la afinidad de unión del dominio de unión al receptor al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2). Cuatro preocupaciones clave que surgen de la aparición de las nuevas variantes son sus efectos sobre la transmisibilidad viral, la gravedad de la enfermedad, las tasas de reinfección (es decir, el escape de la inmunidad natural) y la eficacia de la vacuna (es decir, el escape de la inmunidad inducida por la vacuna).
La variante 501Y.V2 se propagó rápidamente en Sudáfrica, representando el 11% de los virus secuenciados (44 de 392) en la primera semana de octubre de 2020, y el 60% de los secuenciados (302 de 505) en la primera semana de noviembre de 2020. , y para el 87% de los secuenciados (363 de 415) en la primera semana de diciembre de 2020. En Western Cape, una provincia de Sudáfrica donde predomina la variante 501Y.V2, se alcanzó un umbral de 100.000 casos de Covid-19 aproximadamente 50% más rápido en la segunda ola de infección que en la primera ola (54 frente a 107 días). Se ha estimado que la variante 501Y.V2 es un 50% 2 más transmisible que las variantes preexistentes en Sudáfrica, y que B.1.1.7 es entre un 43% y un 82% 3 más transmisible que las variantes preexistentes en el Reino Unido.
Las tasas de ingreso hospitalario de los casos diagnosticados y el perfil clínico de los pacientes ingresados fueron similares en la primera y segunda oleadas en Western Cape. Sin embargo, un análisis preliminar del Instituto Nacional de Enfermedades Transmisibles mostró que la variante 501Y.V2 se asoció con una mortalidad hospitalaria que fue un 20% más alta en la segunda ola en Sudáfrica que en la primera ola. Este hallazgo se debió principalmente a la mayor transmisibilidad de esta variante, que rápidamente sobrecargó los servicios de salud y comprometió el acceso oportuno a la atención hospitalaria y la calidad de esa atención. La evidencia del Reino Unido indica que la variante B.1.1.7 puede estar asociada con un mayor riesgo de muerte que las variantes preexistentes en el Reino Unido.4 Aunque no hay evidencia de que los agentes antivirales y los tratamientos antiinflamatorios sean menos efectivos con los variantes que con las variantes preexistentes, el tratamiento con suero de convalecencia y anticuerpos monoclonales puede no ser tan eficaz.
Con respecto al escape de la inmunidad natural, la variante B.1.1.7 mostró una modesta disminución en la actividad de neutralización, en un factor de 1,5, mientras que la variante 501Y.V2 mostró un escape completo de los anticuerpos neutralizantes en el 48% de las muestras de suero convaleciente (21 de 44) obtenido de pacientes que previamente habían tenido Covid-19.5 Un hallazgo fortuito de un ensayo de vacunas en Sudáfrica, en el que el 31% de los participantes inscritos habían sido previamente infectados con SARS-CoV-2, fue que la incidencia de Covid- 19, según se confirmó en la reacción en cadena de la polimerasa, fue del 7,9% entre los inscritos seronegativos y del 4,4% entre los inscritos seropositivos en el grupo placebo. Este hallazgo indica que la infección previa con variantes preexistentes puede proporcionar solo una protección parcial contra la reinfección con la variante 501Y.V2.
Tabla 1. Resumen de resultados sobre la eficacia del ensayo de la vacuna contra el SARS-CoV-2 y la neutralización viral de las variantes B.1.1.7, P.1 y 501Y.V2, en comparación con las variantes preexistentes.
Con respecto al escape de la inmunidad inducida por la vacuna, la variante B.1.1.7 mostró modestas disminuciones en la actividad neutralizante en muestras de suero obtenidas de personas vacunadas (Cuadro 1). La actividad neutralizante del suero para la variante 501Y.V2 entre las personas vacunadas fue menor en un factor de 1.6 a 8.6 para la vacuna BBIBP-CorV(Sinopharm), la vacuna BNT162b2 (BioNTech-Pfizer) y la vacuna mRNA-1273 (Moderna), pero fue menor en un factor de hasta 86, incluyendo escape inmunológico completo, para la vacuna AZD1222 (Oxford-AstraZeneca) (Tabla 1). La actividad neutralizante para la variante P.1 entre las personas vacunadas fue menor en un factor de 6.7 para la vacuna BNT162b2 y en un factor de 4.5 para la vacuna mRNA-1273 (Tabla 1). La relevancia clínica de la actividad de neutralización más baja para Covid-19 leve o grave no está clara, pero la eficacia en los ensayos clínicos fue menor para las tres vacunas probadas en medio de la transmisión de la variante 501Y.V2 en Sudáfrica que la eficacia en los ensayos realizado en países con variantes preexistentes. La eficacia fue mayor en un factor de 3,2 con la vacuna AZD1222 en el Reino Unido y Brasil que en Sudáfrica (70% frente al 22%), mayor en un factor de 1,8 con la vacuna NVX-CoV237 en el Reino Unido que en el Sur. África (89% frente a 49%), y más alto en un factor de 1,3 con la vacuna Ad26.COV2.S en los Estados Unidos que en Sudáfrica (72% frente a 57%).
La aparición de estas tres nuevas variantes de interés resalta la importancia de la vigilancia con vigilancia genómica para la identificación temprana de variantes futuras. Recientemente, se ha demostrado que dos variantes más del SARS-CoV-2, B.1.427 y B.1.429, que se detectaron por primera vez en California, son aproximadamente un 20% más transmisibles que las variantes preexistentes y los CDC las clasificaron como variantes preocupantes. . El potencial de las variantes para escapar de la inmunidad inducida naturalmente y por vacunas hace que el desarrollo de vacunas de próxima generación que provoquen una amplia actividad neutralizante contra las variantes actuales y potenciales futuras sea una prioridad. La supresión de la replicación viral con medidas de salud pública y la distribución equitativa de vacunas es fundamental para reducir el riesgo de generación de nuevas variantes.
la carta
Abdool Karim SS, de Oliveira T. New SARS-CoV-2 Variants - Clinical, Public Health, and Vaccine Implications. N Engl J Med. 2021 Mar 24. doi: 10.1056/NEJMc2100362. Epub ahead of print. PMID: 33761203.