Objetivo de presión arterial en el momento inicial del ACV isquémico

En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo tratados con trombolisis, el control intensivo de la presión arterial no fue superior al manejo estándar.

The Lancet, 7 de febrero de 2019

Resumen

Antecedentes: la presión arterial sistólica de más de 185 mm Hg es una contraindicación para el tratamiento trombolítico con alteplasa intravenosa en pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo, pero la presión arterial sistólica (PAS) deseada para un resultado óptimo es incierta. Se evaluó la disminución intensa de la presión arterial en comparación con la reducción de la presión arterial recomendada por la guía en pacientes tratados con alteplasa para el ACV isquémico agudo.

Métodos: hicimos un ensayo internacional, parcialmente factorial, abierto, con evaluación ciega de los desenlaces, en pacientes elegibles para trombolisis (edad ≥ 18 años) con ACV isquémico agudo y PAS de 150 mm Hg o más, que se examinaron en 110 sitios en 15 países. Los pacientes elegibles fueron asignados aleatoriamente (1: 1, por medio de un programa central basado en la web) dentro de las 6 h de inicio del ACV para recibir tratamiento intensivo (objetivo de PAS de 130 a 140 mm Hg dentro de 1 h) o tratamiento de reducción de la presión arterial según la guía (PAS <180 mm Hg) durante 72 h. El resultado primario fue el estado funcional a los 90 días medido por el cambio en las puntuaciones modificadas de la escala de Rankin, analizadas con regresión logística ordinal no ajustada. El resultado clave de seguridad fue cualquier hemorragia intracraneal. Las evaluaciones de resultados primarias y de seguridad se realizaron de manera ciega. Los análisis se realizaron por intención de tratar. Este ensayo está registrado en ClinicalTrials.gov, número NCT01422616.

Resultados: entre el 3 de marzo de 2012 y el 30 de abril de 2018, 2227 pacientes fueron asignados aleatoriamente a los grupos de tratamiento. Después de la exclusión de 31 pacientes debido a la falta de consentimiento o a la asignación al azar por duplicado, se incluyeron 2196 pacientes elegibles para alteplasa con ACV isquémico agudo: 1081 en el grupo intensivo y 1115 en el grupo de referencia, con 1466 (67,4%) tratados con la dosis estándar dentro los 2175 tratamientos de alteplasa intravenosa administrados. El tiempo medio desde el inicio del ACV hasta la asignación al azar fue de 3,3 h (IQR 2,6–4,1). La presión arterial sistólica media durante 24 h fue de 144,3 mm Hg (SD 10 · 2) en el grupo intensivo y 149,8 mm Hg (12,0) en el grupo de referencia (p <0,0001). Los datos de resultados primarios estaban disponibles para 1072 pacientes en el grupo intensivo y 1108 en el grupo de referencia. El estado funcional (distribución de la puntuación mRS) a los 90 días no difirió entre los grupos (razón de probabilidades no ajustada [OR] 1,01, IC95% 0,87–1,17, p = 0,8702). Menos pacientes en el grupo intensivo (160 [14, 8%] de 1081) que en el grupo de referencia (209 [18,7%] de 1115) tuvieron alguna hemorragia intracraneal (OR 0,75, 0,60–0,94 , p = 0,0137). El número de pacientes con cualquier evento adverso grave no difirió significativamente entre el grupo intensivo (210 [19,4%] de 1081) y el grupo de referencia (245 [22 ,0%] de 1115; O 0,86, 0,70–1,05, p = 0,1412). No hubo evidencia de una interacción entre la disminución de la presión arterial intensiva y la dosis (baja frente a la estándar) de alteplasa con respecto al resultado primario.

Interpretación: aunque la reducción intensiva de la presión arterial es segura, la reducción observada en la hemorragia intracraneal no condujo a un mejor resultado clínico en comparación con el tratamiento de referencia. Es posible que estos resultados no respalden un cambio importante hacia la aplicación de este tratamiento en las personas que reciben alteplasa para ACV isquémico agudo de leve a moderado. Se requiere investigación adicional para definir los mecanismos subyacentes de beneficio y daño que resultan de la disminución intensiva temprana de la presión arterial en este grupo de pacientes.

Financiación: Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica de Australia; Asociación de Accidentes Cerebrovasculares del Reino Unido; El Ministerio de Salud y el Consejo Nacional para el Desarrollo Científico y Tecnológico de Brasil; Ministerio de Salud, Bienestar y Asuntos de la Familia de Corea del Sur; Takeda.

El artículo original:

Anderson CS, Huang Y, Lindley RI, et al. Intensive blood pressure reduction with intravenous thrombolysis therapy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED): an international, randomised, open-label, blinded-endpoint, phase 3 trial. The Lancet February 07, 2019. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30038-8

Disponible en: http://bit.ly/2I4PuHe