El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) tiene solo 15 genes, en comparación con 30000 en el genoma humano. Pero es, de hecho, un maestro severo. Las respuestas a las preguntas que ha planteado pueden remodelar tanto la atención médica como la sociedad en general.
Nadie puede decir con certeza cuáles serán las consecuencias de esta pandemia en 6 meses, y mucho menos en 6 años o 60. Puede surgir alguna "nueva normalidad", en la cual los nuevos sistemas y suposiciones reemplazarán a muchos otros que se dan por sentado. Pero en esta etapa inicial, es más honesto enmarcar la nueva normalidad posterior a COVID-19 no como predicciones, sino como una serie de opciones. Específicamente, la pandemia nomina al menos 6 propiedades de cuidado para un cambio duradero: tempo, estándares, condiciones de trabajo, proximidad, preparación y equidad.
La velocidad de aprendizaje.
¿El ritmo de aprendizaje y mejora será más rápido en la nueva normalidad que antes? Un famoso meme en la investigación de servicios de salud es que las innovaciones probadas y favorables tardan años en llegar a escala; un estudio citado a menudo afirma que el tiempo de ciclo promedio es de 17 años. No en esta pandemia. En Londres, el Servicio Nacional de Salud convirtió el enorme Centro de Convenciones Excel en una unidad de cuidados intensivos de 2900 camas, rebautizada como Nightingale Hospital London, que admitió a su primer paciente solo 18 días después de que comenzara la planificación de este nuevo centro. A las pocas semanas de la llegada de COVID-19, los centros médicos académicos de EE. UU. produjeron guías detalladas de atención clínica bien elaboradas y disponibles para todos; el ritmo más familiar y anterior del desarrollo de las directrices oficiales habría llevado meses o años. A las pocas semanas del brote en China, una serie de casos de casi 73000 pacientes definió los factores de riesgo básicos para la mortalidad. Las compañías biomédicas, los emprendedores de nueva creación y las universidades están en una vía rápida hacia nuevos diagnósticos, antivirales y vacunas. Las suposiciones se están disolviendo sobre cuánto tiempo lleva el progreso.
El valor de los estándares
Los médicos en la nueva normalidad pueden ser menos tolerantes a variaciones injustificadas en las prácticas de atención médica. La norma COVID-19 es dar la bienvenida a los procesos clínicos estandarizados, en oposición a la defensa refleja de la "autonomía clínica" como la base principal para la excelencia. La extrañeza del territorio clínico COVID-19 deja incluso a los expertos buscando orientación de fuentes confiables. Los médicos y los hospitales quieren asesoramiento sobre cómo manejar los dilemas éticos no deseados que pueden encontrar si los recursos alcanzan sus límites, como el racionamiento de ventiladores. El 11 de marzo de 2020, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina crearon un nuevo Comité Permanente de Preparación para Infecciones Emergentes y Amenazas del Siglo XXI; para el 11 de abril, el comité había emitido 11 documentos formales de "consulta rápida de expertos", que fueron consumidos inmediatamente por los medios profesionales y legos. ¿La nueva normalidad abarcará el aprendizaje global, el conocimiento compartido y la autoridad confiable como bases para reducir la variación en el cuidado que produce daño, despilfarro y carece de fundamento científico??
Proteger a la fuerza laboral
El SARS, el MERS y el Ébola colocaron a los trabajadores de la salud en un riesgo muy alto, y la pandemia de COVID-19, debido a su escala, amplifica esa amenaza de manera masiva. Lamentablemente, la atención a la seguridad de los trabajadores de la salud ha languidecido en un nivel de prioridad demasiado bajo durante décadas. Ahora es evidente cuán imprudente es eso, ya que millones de trabajadores enfrentan riesgos personales que no enfrentarían si el equipo de protección y los procedimientos preparatorios se hubieran acordado de antemano. ¿La nueva normalidad abordará más adecuadamente la seguridad física y el apoyo emocional de la fuerza laboral de atención médica en el futuro? Sin una fuerza laboral física y psicológicamente segura y saludable, no es posible una atención médica excelente.
Cuidado virtual
Hipócrates vio a los pacientes cara a cara, y la atención médica aún se basa principalmente en encuentros personales. COVID-19 ha mostrado que muchas visitas clínicas son innecesarias y probablemente imprudentes. La telemedicina está en aumento, la proximidad social parece posible sin proximidad física. El progreso en las últimas 2 décadas ha sido terriblemente lento hacia la regularización de la atención virtual, el autocuidado en el hogar y otros posibilidades que ofrece la web en para pagos, regulación y capacitación. El virus ha cambiado eso en semanas. ¿La lección persistirá en la nueva normalidad de que la visita al consultorio, para muchos propósitos tradicionales, se ha convertido en un dinosaurio, y que las rutas para obtener ayuda, asesoramiento y atención de alta calidad, a menor costo y mayor velocidad, son potencialmente muchas? La atención virtual a escala liberaría tiempo cara a cara en la práctica clínica para ser utilizada por los pacientes que realmente se benefician de ella.
Preparación frente a las amenazas
Así como la atención virtual estaba retrasada hasta la llegada de COVID-19, aún más lo está la preparación para amenazas en el siglo XXI. Los fundamentos de la preparación, sobre todo un sistema de salud pública robusto, se han visto erosionados o nunca se han establecido en primer lugar. Varios informes importantes en la última década han tratado de llamar la atención sobre esa falta de preparación, con una respuesta mínima. El peaje de COVID-19 puede ser el mayor pagado hasta ahora por este fracaso, pero sin tomar en serio la salud pública y la preparación, no será el último ni el más grande. Otros patógenos, traumas masivos, amenazas cibernéticas a la red eléctrica, y más, ya no parecen tan abstractos o distantes. ¿La salud pública finalmente obtendrá lo que se le adeuda?
Falta de equidad
Quizás la llamada de atención más notable de todas es la desigualdad, ya que está en el núcleo del problema. Los estudiosos de la salud o de la justicia no se sorprenden en absoluto de leer los titulares sobre el costo desigual de COVID-19 en los pobres, las minorías subrepresentadas, los marginados, los encarcelados, los pueblos indígenas. En Chicago, el 30% de la población es afroamericana, pero representan el 68% de las muertes de COVID-19. En Wisconsin, los afroamericanos representan el 6% de la población, pero el 50% de las muertes. Cualquiera que estudie el costo de la gran desigualdad, ya sea en los Estados Unidos o en el mundo en general, podría haber predicho esas muertes desproporcionadas con absoluta certeza mucho antes de que ocurrieran. La pregunta más importante en la nueva normalidad para el futuro de la salud en los EE. UU. y en el mundo es esta: ¿los líderes y el público ahora se comprometerán por fin a una red de seguridad social y económica firme, generosa y duradera? Eso lograría más para la salud humana y el bienestar que cualquier vacuna o medicamento milagroso.
Estos cambios tectónicos en el cuidado de la salud son similares a los de las sociedades en general. ¿Quién podría haber imaginado que miles de millones de personas se refugiarían voluntariamente en su hogar o mantendrían el distanciamiento social apenas 2 meses después de que casi nadie supiera esos términos? El público se ha convertido repentinamente en ávido consumidor de orientación científica confiable sobre lo que deben hacer y lo que puede esperar, y las personas están adoptando un mayor escepticismo sobre la ciencia falsa y las afirmaciones no probadas. Decenas de millones de personas en pocas semanas han reemplazado los viajes en avión o en automóvil con reuniones virtuales en Zoom y Skype y están logrando trabajar desde casa, comprar alimentos en línea, visitar a sus nietos con FaceTime y apreciar más las caminatas al aire libre (a una distancia segura ). Las personas de Nueva York, Londres, Milán y otros lugares experimentan solidaridad social mientras animan a los trabajadores de la salud en sincronía desde sus balcones por la noche, y de repente los empleados de comestibles y los conductores de autobuses son vistos como héroes. Las máscaras quirúrgicas en las comunidades protegen a los demás, no a quienes las usan; y sin embargo millones llevan puestas sus máscaras.
Algunos efectos favorables desaparecerán rápidamente a menos que se establezcan políticas y las prácticas cambien después de COVID-19. Por ahora, la cantidad de accidentes automovilísticos se ha desplomado. Los efectos temporales de la pandemia sobre las emisiones de carbono y la contaminación son grandes e instructivos. El planeta es, por esa medida, un cuerpo celeste más saludable. Por primera vez en décadas, las personas en Katmandú pueden ver el Himalaya más alto a través del aire limpio con sus ojos desnudos. ¿El smog simplemente regresará?
Habrá consecuencias políticas también. En todas partes la gente pregunta: “¿Cómo pudo haber sucedido esto? ¿Por qué las naciones fueron atrapadas durmiendo? Si lo sabían, ¿por qué no actuaron? Estas preguntas se resolverán, como deberían, pronto a las puertas de los responsables políticos y los líderes electos. Necesitarán buenas respuestas y mejores planes.
El destino no creará la nueva normalidad; las opciones lo harán. ¿Cubrirá la humanidad sus necesidades, no solo las de la pandemia, al ritmo de la demanda de morbilidad y mortalidad relacionada con COVID-19? ¿La ciencia y los hechos ganarán terreno en la orientación de recursos y comportamientos? ¿Soportará la solidaridad? ¿Se restablecerá la compasión y el respeto por las personas, todas las personas, que hacen la vida agradable y la civilización factible, incluida una garantía de medios de vida dignos y seguridad para todos? ¿El frenético mundo del comercio tomará un respiro y permitirá que la tecnología ayude a simplificar el trabajo sin tanto daño al planeta y sin tanto estrés para todos? ¿Y la sociedad tomará un descanso de su obsesivo enfoque en la gratificación a corto plazo para prepararse para las amenazas que se avecinan?
Lo más importante de todo: ¿es este el momento de la equidad, cuando la evidencia de la interconexión global y las vulnerabilidades de las personas marginadas catalizarán por fin la redistribución justa y compasiva de la riqueza, la seguridad y las oportunidades de unos pocos y afortunados al resto? Este virus espera una respuesta. Y también el próximo.
El artículo original:
Berwick DM. Choices for the “New Normal”. JAMA. Published online May 04, 2020. doi:10.1001/jama.2020.6949
Disponible en: https://bit.ly/2KYokjT