Reflexiones sobre la obligatoriedad de las vacunas para COVID-19

Si bien no se contempla la obligatoriedad de vacunas que por ahora sólo cuentan con autorizaciones de emergencia, el tema se planteará cuando se obtenga la aprobación completa. Este artículo repasa los aspectos éticos y legales de la vacunación obligatoria en distintas subpoblaciones y entornos. JAMA, 29 de diciembre de 2020.

Las vacunas contra el coronavirus 2  del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) son prometedoras para controlar la pandemia y ayudar a restablecer la vida social y económica normal. La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) ha otorgado la Autorización de uso de emergencia (EUA) para 2 vacunas de ARN mensajero y es probable que emita licencias biológicas completas en los próximos meses. Anticipándose a la escasez de vacunas, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) publicó una guía sobre las prioridades de las vacunas.

Los datos de las vacunas a las que se les otorgó un EUA supuestamente demuestran una eficacia del 95%, pero incluso las vacunas altamente efectivas no pueden frenar la pandemia sin una alta cobertura de población y el mantenimiento de otras estrategias de mitigación. Datos recientes de 1676 adultos encuestados del 30 de noviembre al 8 de diciembre de 2020, encontraron que cuando se aprueba una vacuna COVID-19 y está ampliamente disponible: el 34% la recibiría lo antes posible; el 39% esperaría; el 9% solo la recibiría si fuera necesario para el trabajo o la escuela; el 15% definitivamente no se la aplicaría. Las personas de raza negra, con alto riesgo de infección y hospitalización, tienen menos probabilidades de informar sobre la intención de vacunarse; solo el 20% informa que recibiría la vacuna pronto y el 52% tiene la intención de esperar. La intención de vacunarse ha cambiado sustancialmente con el tiempo y es probable que continúe evolucionando. En este comentario examinamos si la vacuna obligatoria sería legal y ética y si podrían favorecer la adopción de vacunas.

Diferencia entre la autorización de emergencia y la aprobación definitiva

Hacer obligatoria una vacunas para COVID-19 utilizada aprobada con carácter de emergencia (EUA) es legal y éticamente problemático. La ley que autoriza a la FDA a emitir EUA requiere que el secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) especifique si las personas pueden rechazar la vacuna y las consecuencias de la negativa. Los mandatos de vacunas no están justificados porque un EUA requiere menos datos de seguridad y eficacia que la aprobación completa de la Solicitud de Licencia Biológica (BLA). Es probable que las personas también desconfíen de los mandatos de vacunas bajo uso de emergencia, viéndolos como una investigación médica en curso.

¿Deberían ser obligatorias las vacunas contra el SARS-CoV-2?

Una vez que las vacunas contra el SARS-CoV-2 reciben un BLA, los responsables de la formulación de políticas deben determinar a qué personas, si corresponde, se debe aplicar la obligatoriedad de recibirlas. Los mandatos de vacunación podrían imponerse en múltiples sectores, cada uno con sus propias consideraciones legales y éticas.

Mandatos estatales

Desde Jacobson v Massachusetts (1905), el poder judicial ha defendido constantemente los mandatos de vacunación. Todos los estados exigen vacunas infantiles como condición para el ingreso a la escuela, que se ha demostrado que mantienen una alta cobertura y previenen enfermedades prevenibles con vacunas. Todos los estados otorgan exenciones por causa médica; 45 estados y Washington DC otorgan exenciones religiosas y 15 estados también permiten exenciones filosóficas. Las exenciones de vacunas a menudo se agrupan geográfica y socialmente y están asociadas con un mayor riesgo de brotes. El fortalecimiento del rigor del proceso de solicitud y aplicación de las excepciones están asociados con mejores tasas de vacunación. Los mandatos de vacunas para adultos son raros, pero al menos 16 estados requieren vacunas contra la influenza o la hepatitis B para la educación postsecundaria. Dada la rareza de los mandatos para adultos, es poco probable que los estados promulguen las vacunas COVID-19 obligatorias para la población adulta, especialmente en ausencia de datos de seguridad a largo plazo.

Centros de salud

Los trabajadores de la salud corren un mayor riesgo de contraer enfermedades infecciosas y transmitirlas a poblaciones vulnerables. En consecuencia, las instituciones de salud deben instituir protocolos de control de infecciones y muchas requieren que los trabajadores de la salud reciban la vacuna contra la influenza. Estas instituciones tienen obligaciones tanto legales como éticas con el personal y los pacientes para garantizar un entorno seguro. Además, dado que las vacunas previenen las hospitalizaciones, su amplio uso en entornos de atención médica puede reducir la escasez de trabajadores. Sin embargo, incluso entre los trabajadores de la salud, los mandatos de la vacuna contra el SARS-CoV-2 podrían ser contraproducentes, dado el estrés de trabajar durante una pandemia. Ofrecer exenciones no médicas podría reducir las preocupaciones de los trabajadores de la salud sobre los mandatos.

Empresas

En una encuesta reciente del CEO de Yale a 150 ejecutivos, el 71% apoyó a las empresas que requieren vacunas COVID-19. La Comisión de Igualdad de Oportunidades en el Empleo (EEOC) ha dictaminado que las empresas pueden obligar a los empleados a someterse a pruebas de SARS-CoV-2 como condición de empleo. Recientemente, la agencia determinó que los empleadores pueden exigir vacunas COVID-19 y prohibir que los empleados entren en el lugar de trabajo si se niegan. La Administración de Salud y Seguridad Ocupacional emitió anteriormente una guía que permitía a los empleadores exigir vacunas contra la influenza. Sin embargo, la EEOC exige que los empleadores otorguen exenciones médicas y ofrezcan adaptaciones razonables basadas en la religión o la discapacidad.

Las empresas dependerán de una alta cobertura de vacunas para facilitar el regreso a las prácticas operativas normales. Los sectores que van desde el servicio de alimentos y el transporte hasta las artes y los deportes se han visto perjudicados económicamente por las restricciones de salud pública, así como por la renuencia de los consumidores a arriesgarse a la exposición al SARS-CoV-2. En muchos entornos, como las plantas empacadoras de carne, existe un alto riesgo ocupacional de transmisión de virus. Las empresas tienen el deber ético y legal de mantener seguros a sus trabajadores y clientes. Por lo tanto, las empresas que requieren asistencia personal, atienden a poblaciones vulnerables o ambos pueden considerar mandatos con adaptaciones por razones médicas, religiosas o de discapacidad.

Educación post secundaria

Las universidades también necesitarán una alta cobertura de vacunas para reabrir de manera segura el aprendizaje presencial. Sentarse en un aula abarrotada durante mucho tiempo presenta un alto riesgo de transmisión. Las instituciones postsecundarias a menudo han sido lugares para las campañas de vacunación y muchas han requerido vacunas contra la influenza durante la pandemia de COVID-19. Es previsible que las instituciones de educación superior requieran vacunas contra el SARS-CoV-2 para estudiantes, profesores y personal como parte de los planes de reapertura de otoño de 2021.

Educación primaria y secundaria

Regresar a la educación infantil en persona es un objetivo social vital, dadas las crecientes brechas de rendimiento entre los estudiantes de altos y bajos ingresos, así como las necesidades de los padres de regresar a la fuerza laboral. La educación en el hogar no es óptima para el aprendizaje de los estudiantes y puede causar un aumento de la angustia mental en los hogares. También existen justificaciones de salud pública para reabrir escuelas de manera segura. Si bien COVID-19 es generalmente menos grave entre los niños, los niños mayores son una fuente de transmisión de enfermedades. Los maestros, además, son vulnerables al SARS-CoV-2, incluida las formas graves de la enfermedad. Exigir las vacunas contra el SARS-CoV-2 de los escolares, los maestros y el personal podría permitir que los estudiantes regresen de manera segura a la educación en persona.

Podría haber mandatos escolares para las vacunas COVID-19, como una adición a las vacunas infantiles recomendadas por ACIP. Sin embargo, los mandatos no están justificados hasta que la FDA autorice una vacuna con datos confiables sobre la seguridad y eficacia de la vacuna entre los niños en edad escolar. Incluso después de que se completen los estudios de vacunas de fase 3 en niños y después de que se obtenga la licencia completa de la vacuna, el monitoreo de seguridad posterior a la comercialización es esencial para caracterizar completamente los riesgos. En 2006, la Association of Immunization Managers (AIM) recomendó: "Los requisitos de vacunación en las escuelas y el cuidado infantil deben usarse con moderación, abordarse con cautela y considerarse solo después de un período de implementación de la vacuna adecuado". En ese momento, AIM también recomendó un amplio público y apoyo profesional para cualquier vacuna antes de implementar mandatos. Los costos y los suministros de vacunas también deben estar en niveles aceptables.

Vacunación como condición prestación del servicio por las empresas

Las empresas tienen el deber de proteger a sus clientes y, a menudo, imponen precauciones de seguridad como condición para proporcionar servicios a los clientes. Durante la pandemia, muchas empresas han requerido máscaras y distanciamiento de los consumidores. Incluso antes de la pandemia, los clientes no podían ingresar a ciertas instalaciones en posesión de un arma de fuego u otra sustancia peligrosa. Es previsible que las empresas en determinados entornos de alto riesgo puedan requerir prueba de vacunación como condición del servicio, como en viajes de larga distancia (avión, tren, autobús), restaurantes y entretenimiento (deportes, películas, teatro). Si bien los estados podrían tener prohibido constitucionalmente que exijan vacunas para participar en el culto religioso, es concebible que algunas iglesias, sinagogas o mezquitas consideren tales condiciones para los feligreses.

Los gobiernos locales o estatales también podrían exigir la vacunación como condición del servicio. Para garantizar la seguridad, la investigación debe determinar primero si las vacunas previenen la infección o solo previenen la enfermedad. También se desconoce la duración de la inmunidad a las vacunas. Más allá de las lagunas en el conocimiento científico, los llamados "pasaportes de inmunidad" enfrentan desafíos logísticos, incluida la implementación de un enfoque de política novedoso en los EE. UU. Cualquier pasaporte de certificación o inmunidad, además, debe ser explícito sobre lo que se acredita y evitar garantías de protección contra COVID-19. Si se pueden superar los desafíos científicos y logísticos, vincular las vacunas como una condición para brindar el servicio podría ser un incentivo efectivo para la vacunación. .

Aceptación e implementación

Los mandatos legales señalan un claro apoyo político a las inmunizaciones, que también pueden aumentar los recursos para una infraestructura de vacunas. Sin embargo, los mandatos pueden socavar el apoyo público, creando una reacción violenta e incluso reduciendo la adopción de vacunas. Los mandatos pueden ser útiles en el futuro, pero su implementación entre cualquier población que no apoye ampliamente la vacunación podría ser contraproducente. El propósito de la comunicación de riesgos es informar la toma de decisiones, respetando la elección individual. Los mandatos alteran fundamentalmente esta dinámica al invalidar la autonomía personal. Además, aunque los empleadores, el cuidado de la salud y las instituciones educativas pueden monitorear el cumplimiento de los mandatos, no existen mecanismos claros para hacer cumplir los requisitos de vacunación en toda la población.

La cobertura de inmunización suficiente para lograr la inmunidad comunitaria producirá enormes beneficios económicos, sociales y de salud. Los mandatos de vacunas limitados con apoyo público, en entornos especiales de alto riesgo o alto valor, y con datos de seguridad a más largo plazo pueden ser parte de un paquete integral de intervenciones para devolver a la sociedad a la vida prepandémica.

El artículo original:

Gostin LO, Salmon DA, Larson HJ. Mandating COVID-19 Vaccines. JAMA. Published online December 29, 2020. doi:10.1001/jama.2020.26553

Disponible en: http://bit.ly/3bii0lm

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